乾癬 (psoriasis)是一種常見的慢性發炎性皮膚疾病。根據近期大型系統性回顧顯示，成人乾癬盛行率約0.51-11.43%，而孩童乾癬盛行率較低為0-1.37%。各地區的盛行率不一，歐美地區的盛行率約2-3%，而台灣盛行率較低為0.19-0.24%，台灣孩童乾癬盛行率則更低至0.09%。此外，越高緯度的國家其盛行率越高。大多數研究男女好發比例沒有顯著差異，但有少數顯示女生相較於男生有稍高的盛行率。好發的年齡呈現雙峰型，30-39歲以及60-69歲。整體來說，隨著年紀越大，乾癬的盛行率逐年增高，但過了60至70歲以後盛行率有下降的趨勢。

乾癬的臨床表現多樣化，最常見的型態為慢性斑塊型乾癬（chronic plaque psoriasis），又稱為尋常性乾癬，特色為一至十公分邊界清楚的紅色斑塊，表面常有一層銀白色皮屑，好發位置為頭皮、手肘、膝蓋、薦部、股溝以及肢體之伸側部位。其他較少見的型態包含滴狀乾癬 （guttate psoriasis）、膿疱性乾癬（pustular psoriasis）以及紅皮症型乾癬（erythrodermic psoriasis）。根據位置分類還有兩種特殊型乾癬：包含手腳型乾癬（palmoplantar psoriasis），乾癬病灶主要在手腳掌，常因乾裂導致劇烈疼痛造成行走困難，嚴重影響自主生活能力; 反轉型乾癬（inverse psoriasis or intertriginous psoriasis），乾癬病灶主要在腹股溝、腋下、胯下、乳房下或生殖器等易摩擦部位。乾癬也可能影響指甲和關節：當影響甲床與甲基質，臨床上可看到指甲點撞凹陷以及甲床分離等情形，可能單獨以指甲表現或合併上述各種皮疹一起出現。有些病人可能合併乾癬性關節炎，臨床上常見位置為遠端指節（distal interphalangeal joint）外，也可能影響多處關節，甚至造成關節變形的狀況。

目前沒有完全根治乾癬的方法，治療方式則根據疾病的嚴重程度而有所不同。乾癬疾病嚴重度主要分為輕度和中重度兩種：中重度的乾癬定義為(1) 病灶影響全身五到十個百分比以上的體表面積，(2)影響到臉、手腳掌、生殖器、頭皮、指甲、易摩擦之處或關節，影響行走與自主生活能力者，或是(3)對外用藥膏無效者7。另一個用來評估乾癬嚴重程度的客觀指標為Psoriasis Area Severity Index（簡稱PASI），定義PASI大於十分為中重度乾癬。臨床上治療目標大多為PASI分數至少改善75%以上。傳統的治療方式主要有三大類：外用藥膏、照光以及系統性藥物。通常輕度的乾癬只需要局部的外用藥膏治療，但中重度乾癬需要照光或是系統性藥物治療。三種方式各自有其優缺點，其中，外用藥膏不適用於乾癬面積較大的病患，照光則不適用於交通不便無法規則就醫的病患，而口服藥物長期服用之下也有副作用如影響肝腎功能，因此需接受定期抽血追蹤，也不適用於本身有肝腎功能異常的病患。近年來，許多針對特定分子的生物製劑陸續問世，除了可以免除上述的缺點以外，更達到比傳統藥物更佳的治療效果。生物製劑唯一的缺點便是價錢較昂貴，但目前已有數個健保署通過之健保給付的生物製劑，是中重度乾癬患者的一大福音。三種大類的治療列點如下：

1. 外用藥膏：包含類固醇、維他命Ｄ類似物（calcipotriene and calcitriol）、煤焦（tar）以及維他命A衍生物（tararotene）。針對臉部或對摩處等較敏感部位，可使用類固醇節用藥物（steroid-sparing agents）如tacrolimus (普特皮)以及pimecrolimus (醫立妥)。

2. 照光治療：目前建議窄波中波紫外B光治療（narrowband UVB波長為311 奈米; broadband UVB波長為290-320奈米）或是長波紫外Ａ光治療（波長為320-400nm）。較嚴重病患可考慮長波紫外線光化治療，即使用外用或口服之感光劑後（psoralen，中文譯：補骨脂內酯），再搭配長波紫外線Ａ光照射的療法，可以加強照光之療效。

3. 系統性藥物治療：分為傳統藥物與生物製劑兩種

(1) 傳統藥物 (conventional synthetic DMARDs, csDMARDs)：滅殺除癌錠（methotrexate）：

• 滅殺除癌錠（methotrexate）：機制為抑制DNA形成，進而抑制表皮增生。禁忌症為肝臟疾病、酒精成癮者、懷孕、免疫缺乏者、血球數目異常或是對滅殺除癌錠過敏者。相對禁忌正為肝腎功能異常或是正在感染者。通常需與葉酸一起服用，可以降低常見的副作用如黏膜發炎。
• 環孢靈（cyclosporine）：優點為作用快速，通常一個月內有顯著改善。禁忌症為之前使用過長波紫外線光化治療、高血壓、腎毒性或是對環孢靈過敏者。需小心使用於正在嚴重感染中或是控制不佳的糖尿病者。
• A酸（retinoid）：常使用acitretin。需小心可能會有高三酸甘油脂以及肝毒性。常見的副作用為口角炎和落髮。需特別注意，此藥具致畸胎性，停藥後三年內都不可懷孕。

(2) 生物製劑 (Biologics)： 

• 抗腫瘤壞死因子製劑 （anti-tumor necrosis factor, TNF-α）：復邁（adalimumab＊＃†，商品名Humira）、恩博（etanercept＊＃†，商品名Enbrel）、類克（infliximab，商品名Remicade）、欣膝亞（certolizumab pegel，商品名Cimzia）和新普尼（Golimumab＃†，商品名Simponi） 
• Anti-IL-12/IL-23抗體：喜達諾（Ustekinumab＊＃，商品名Stelara） 
• Anti-IL-17抗體：可善挺（Secukizumab＊＃†，商品名Cosentyx）、（Ixekizumab＊＃†，商品名Taltz） 
• Anti-IL-17受器抗體：立美西膚（Brodalumab＊，商品名Lumicef） 
• Anti-IL-23/IL-39抗體：特諾雅（Guselkumab＊，商品名Tremfya）、tildrakizumab（商品名Ilumya）、（Risankizumab＊，商品名Skyrizi）

(3) 小分子口服標靶藥物 (targeted synthetic DMARDs, tsDMARDs)： 

• 捷抑炎（Tofacitinib＃†，商品名Xeljanz）：是一種Januskinase (JAK激酶) 抑制劑，抑制細胞發炎的活化反應。適用於中重度乾癬性關節炎，或是對傳統DMARDs治療無效之病患。常見副作用為上呼吸道感染，也有研究顯示在類風濕性關節炎的患者，使用劑量10毫克每日兩次相較於5毫克每日兩次或TNF抑制劑，可能增加肺部血栓與死亡的風險，有待更多研究證實。
• 阿普司特（apremilast，商品名Otezla）：是一種磷酸雙酯酶4型抑制劑，抑制乾癬致病機轉中的細胞激素。除了乾癬，也可用於治療乾癬性關節炎。最常見的副作用為腹瀉（15-20%病患），建議劑量緩慢提高來增加病患的耐受性。其他副作用為腹瀉、上呼吸道感染、頭痛、藥物交互作用以及體重減輕。

<健保給付標準>：「＊」為針對「乾癬」、「＃」為針對「乾癬周邊關節炎」、「†」為對「乾癬脊椎病變」有健保給付者。 <Abbreviation> DMARDs: synthetic disease-modifying antirheumatic drugs

• 官裕宗醫師，現任台北/林口皮膚科主治醫師 
• 張雅菁醫師，現任台北/林口長庚皮膚部主治醫師 
• 紀景琪醫師，現任台北/林口/嘉義皮膚科主治醫師 
• 黃毓惠醫師，現任台北/林口長庚皮膚部主治醫師
• 許仲瑤醫師，現任台北/林口/基隆長庚皮膚部主治醫師
• 吳吉妮醫師，現任台北/林口長庚皮膚部主治醫師

1. 國際上大型生物製劑療效與安全性之臨床試驗： 
   • 2017年發表的SPIRIT-P2試驗，針對對於抗腫瘤壞死因子製劑反應不佳之乾癬性關節炎患者使用Ixekizumab，不論是每兩週施打80mg或每四週施打80mg，第24週時PASI-90反應率分別為44%、50%，統計上顯著地大於安慰組的12%（p<0.001）14。
2. 國人常見的病毒性肝炎與結核病使用生物製劑之安全性：
   • 2018年發表針對使用Ustekinumab之乾癬患者，九十三位病患中僅有三位有病毒活化之情形，而其中僅一位有出現輕微肝指數升高，顯示Ustekinumab造成病毒性Ｂ型肝炎活化之風險極低
   • 2019年台灣多中心共同收集九年的研究表示，針對使用生物製劑之乾癬病患，Ｂ型肝炎病毒活化之風險因子為B 型肝炎表面抗原陽性、B 型肝炎E 抗原陽性以及使用抗腫瘤壞死因子製劑，並無造成Ｃ型肝炎病毒活化之風險因子。
3. 生物製劑使用於乾癬病患的真實世界研究（real world study）：
   • 2018年台灣多中心共同發表的研究則顯示，針對使用Secukinumab的乾癬患者，若病患合併有Ｂ型肝炎抗原，需密切追蹤其病毒量及肝指數，並且考慮使用預防性抗病毒藥物。
   • 2019年發表的研究顯示使用Secukinumab的乾癬病患，於12週PASI 75及PASI-100的反應率分別為64%、28%，略低於先前的臨床試驗。
   • 2019年台灣多中心共同收集八年的研究顯示，使用ustekinumab達到痊癒之乾癬病患，其停用ustekinumab又復發之探討，顯示復發之風險因子為biologics-naïve、最大值PASI改善程度、使用ustekinumab後達到PASI 50反應率之時間、乾癬家族史、慢性腎臟疾病以及是否再停用ustekinumab使用免疫抑制劑。
   • 2019年發表的CLEAR試驗之亞洲族群中，將施打secukinumab與ustekinumab做比較，於第52週達到PASI 100反應率分別為30.4%、12.8%（p<0.001），顯示secukinumab療效優於ustekinumab。
   • 病例系列研究顯示三位合併乾癬與化膿性汗腺炎的病患，使用Adalimumab後（初始劑量40mg，每兩星期40mg，連續12週）乾癬臨床評估指數（PASI）以及化膿性汗腺炎臨床指數（Physician’s Global Assessment和pain visual analog scale）都達到改善。
   • 2020年長庚醫院研究顯示，使用secukinumab的乾癬病患，皮膚狀況獲得改善但同時仍存在肥胖和高血脂之共病，而Ｃ-反應蛋白（C-reactive protein）與PASI-90 是治療後是否仍有高三酸甘油脂之預測因子，可知使用Seculinumab後仍須定期檢測病人的血脂以及著重體重控制。
   • 2020年與各大型醫院之風濕免疫科、皮膚科、骨科以及復健科，共同協議台灣乾癬性關節炎治療之準則，分四大方向包含「中軸骨、周邊骨、接骨點炎（enthesitis）以及趾骨炎（dactylitis）」，給予不同Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD)以及生物製劑的治療。
   •  2021年皮膚部與婦產部合作發表之研究，使用台灣健保資料庫收集4058位懷孕婦女與胎兒，指出乾癬病患懷孕婦女有稍高的機率有子癲前症、妊娠高血壓以及嚴重產後出血，分別為常人的1.57、1.5以及1.57倍。而乾癬病患的胎兒則有稍高的機率有死胎、早產、胎兒過輕 （<2500g）、胎兒過小以及胎兒出生窘迫，分別為常人的1.48、1.27、1.13、1.12以及1.09倍。因此，乾癬病患懷孕婦女以及其胎兒較常人僅有稍高懷孕與胎兒併發症。
4. 實證醫學乾癬相關研究：
   (1) Cochrane Database of Systemic Reviews。
   •  探討生活習慣改變對乾癬的影響，包含減重、戒酒、戒菸、飲食控制與運動等：目前沒有研究探討戒酒戒菸對於乾癬的影響。飲食控制可以改善PASI 75以及改善dermatology quality-of-life index (DLQI)指數，但飲食控制合併運動對於乾癬嚴重度可能改善或沒有影響。
   
   (2) 乾癬與疾病之關聯性：
   • 乾癬與睡眠呼吸中止症的關聯：乾癬患者有睡眠呼吸中止症的勝算比為沒有乾癬者的2.6倍，乾癬患者有睡眠呼吸中止症的相對風險為沒有乾癬者之2.52倍。
   • 乾癬與大腸癌的關聯：乾癬患者有大腸癌的風險比率為沒有乾癬者之1.16倍，因此乾癬病人若有腸道症狀應建議照會腸胃科甚至內視鏡腸道檢查。
   • 乾癬與發炎性腸道疾病（潰瘍性結腸炎、克隆氏症）的關聯：乾癬患者有潰瘍性結腸炎的勝算比為沒有乾癬者的1.7倍，乾癬患者有克隆氏症的勝算比為沒有乾癬者的1.75倍。乾癬患者有潰瘍性結腸炎的相對風險為沒有乾癬者之2.53倍，乾癬患者有克隆氏症的相對風險為沒有乾癬者之1.71倍。因此乾癬病人若有腸道症狀應建議照會腸胃科。
   • 乾癬病患和沒有乾癬者相比，沒有較高的自殺風風險。其中，疾病較嚴重者和較輕微者相比、有乾癬性關節炎和只有乾癬患者相比，都沒有較高的自殺風險（世代研究）。
   • 乾癬病患沒有較高的自殺行為、自殺企圖之風險（綜合分析和系統性回顧）。
   • 乾癬病患和沒有乾癬者相比有較高的風險合併甲狀腺疾病（包含甲狀腺亢進、甲狀腺低下、甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎[Hashimoto thyroiditis]、葛瑞夫茲氏病[Grave disease]）。
   • 乾癬病患和白斑有正相關。乾癬病患有兩倍的機率合併白斑，而白斑的病患會有三倍的機率合併乾癬。
   • 多發性硬化症病患中有較高的乾癬盛行率與發生率。乾癬病患有1.29倍之機率合併多發性硬化症，且有1.92倍之風險合併多發性硬化症。
   • 嚴重乾癬病患或合併乾癬性關節炎之乾癬病患和沒有乾癬者相比有2.4倍的風險發生葡萄膜炎（uveitis），而輕微乾癬病患且合併合併乾癬性關節炎之乾癬病患和沒有乾癬者相比有1.42倍的風險發生葡萄膜炎，但輕微乾癬病患但無合併乾癬性關節炎並沒有增加葡萄膜炎之風險（世代研究）。
   • 針對乾癬病患，中醫穴位刺激（Acupoint stimulation）是有效的替代療法，其中又以穴位按摩和穴位埋羊腸線最為有效，但須注意常見之副作用為最口渴和嘴乾。
   • 嚴重乾癬有1.9倍和2.97倍的風險合併慢性腎臟疾病和末期腎臟疾病（世代研究），針對嚴重乾癬病患的照護需更密切監控腎臟功能並且避免使用具腎毒性藥物。

   (3) 乾癬病人用藥：

   • 乾癬生物製劑抗腫瘤壞死因子和傳統乾癬藥物治療相比，有更高造成病患體重上升（+1.4 kg）及BMI指數上升（+0.39kg/m2），達到統計上顯著的差異。此外，使用Anti-IL-12/IL-23抗體和傳統乾癬藥物治療相比，針對體重以及BMI指數沒有達到統計上顯著的差異。
   • 乾癬病患使用糖尿病用藥Pioglitazone（商品名：Actos，中文名：愛妥糖錠）和沒有使用者相比之下，有較高的機率達到PASI75（風險差異0.42）。因此，乾癬病人合併糖尿病，可考慮使用Pioglitazone。
   • 乾癬病人使用糖尿病用藥Metformin （商品名：Metformin，中文名：鹽酸美）和沒有使用者相比，並不會增加死亡率、嚴重型乾癬、乾癬相關住院率或是再住院率的風險。因此，乾癬病人合併糖尿病，可安全的使用Metformin。
   • 針對生物製劑藥物存活率（drug survival），從第一年到第四年的存活率，etanercept為66%到41%，adalimumab為69%到47%，infliximab為61%到42%，ustekinumab為82%到56%。可知ustekinumab為存活率最長的生物製劑，而etanercept為存活率最短的生物製劑。

   (4) 乾癬病患飲食：

   • 關於魚油是否能夠降低乾癬嚴重程度，統計上並沒有顯著意義，因此目前並不建議使用魚油來治療乾癬。

   (5) 乾癬治療成本效益：

   • 針對單一對乾癬性關節炎對生物製劑有反應者（評估方式：Psoriatic Arthritis Response Criteria [PsARC] / 20% improvement in the American College of Rheumatology score [ACR20]），Etanercept有較低的年度花費，而adalimumab則有高的年度花費。
   • 針對單一中重度乾癬對生物製劑有反應者（評估方式：PASI75），一年的花費adalimumab和ustekinumab比etanercept來得低，而兩年的花費最低者為ustekinumab。

    

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