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好動的孩子 --- 過動兒 兒童神經科 謝孟穎 醫師 撰稿 兒童神經科主任 林光麟 醫師 校閱
小新一直是個讓媽媽頭疼的孩子，因為幾乎只要有他在的地方，便不得安寧。不是把家裏的玩具或電視遙控器摔壞，便是和弟弟又吵了起來。或者，又把隔壁鄰居的小朋友給弄哭了。上了小學以後，老師更是三天兩頭地在家庭聯絡簿上告訴媽媽，小新在學校裏，不是在課堂上不能乖乖坐好，一直動來動去靜不下來，常常嘰哩呱啦一直講話，影響其他小朋友上課；便是下課時，不小心推到同學，和同學又吵架了。而回家後的家庭作業，如果媽媽沒有在旁邊盯著看的話，一轉眼小新的心不曉得又跑到那裏去了，功課一直都沒有辦法好好寫完，弄得媽媽覺得好累，不禁懷疑起，小新究竟只是因為調皮而已，還是他是所謂的「過動兒」呢? 「過動兒」這樣的稱呼其實並不十分正確，在美國精神科醫學會所出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ，簡稱DSM-IV）中，它的正式名稱為「注意力缺陷過動疾患」(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder)，就是我們簡稱的「ADHD」。它在美國的盛行率大約是2%到11%，男生和女生的比率約介於2:1到4:1之間。至於為什麼男生比女生容易得到過動症呢？目前仍不十分清楚。
什麼樣的症狀可以懷疑是ADHD呢?
對於ADHD的孩子而言，大概很難毫不分心的把每件事情做完。他們常常會想著其他要做的事。可能時常朝著房間裡的其他地方東看看西看看，注意力放在其他的事情上，一直沒法子把眼前的事情做完，甚至可能起身開始走來走去。難怪過動兒沒辦法乖乖在學校上課，或是專注在學校指定的功課上。然而並不是好動、不能專心便叫做過動症。我們也會不時分心，會沒辦法如期完成工作或是學校的作業。但是對過動症的小朋友而言，他們比較會沒辦法照顧自己，沒辦法辨識出在什麼場合該做什麼事，也比較沒辦法跟同年紀的小朋友溝通。 事實上，根據DSM-IV的臨床診斷標準，必須出現下列二種類型當中任何一類的症狀，同時每個類型中至少符合六項以上，且這些注意力不集中的情形至少持續出現六個月以上，才能診斷是ADHD： 一、注意力不良(Inattention)：做事較難專心，一件事不容易從頭做到尾，容易分心，念書時常會有漏字、加字或跳行，無法定下來專心聽人說話，在日常生活中經常丟三落四。可能出現下面狀況： l 在課堂或活動時不易維持注意力。 l 常常粗心不易注意細節。 l 常常看起來不易專心聽別人正對他說的話 l 經常有困難把事情或功課做完。(不能完成的原因不是因為對事情或功課不理解的緣故) l 常常難以規劃工作及活動。 l 時常逃避、不喜歡或排斥需全神貫注的事。(例如：寫作業) l 常常遺失東西或遺忘事物。（例如：玩具、老師交待要帶去學校的作業、課本或鉛筆……等） l 易受外界刺激而分心。 l 對日常生活的事物容易健忘。 二、過動(hyperactivity)、易衝動(Impulsivity)：過動顯示在孩子的活動量偏高，很難乖乖坐好，經常變換動作；衝動顯示較沒有耐心，要什麼總要求立即滿足。可能出現下面狀況： 過動(hyperactivity) l 經常手忙腳亂或坐時扭動不安沒法坐好。 l 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 l 在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬(在青少年或成人可能只僅限於自覺不能好好安靜下來)。 l 經常有困難地安靜地遊玩或從事休閒活動。 l 常常會覺得有一股“想要動起來”的衝動。 l 常常很多話。 易衝動(Impulsivity) l 時常在他人問題未說完時便搶著回答。 l 在需要輪流或排隊等待時有困難。 l 時常打斷或打擾他人。(例如打斷別人玩遊戲)
以上這些情形有些在七歲以前即出現，可能會在兩種或兩種以上的場合中出現(如在學校及家中)，對孩子在學習或人際上造成嚴重困擾。但必須排除因一些發展或心理疾病造成的情形，如：精神分裂症、情緒疾患、焦慮症……等因素。
ADHD的成因 傳統上，腦中神經傳導物質多巴胺(Dopamine)的製造減少被認為和ADHD有關，這個理論可由使用利他能(Ritalin)藥物對治療ADHD有效得到證實，因為Ritalin可抑制體內Dopamine的再回收(reuptake)來增加體內Dopamine的含量。另外，也有研究認為，負責使Dopa轉變成Dopamine的酵素dopa decarboxylase出問題使Dopamine生成減少，可能也會造成ADHD。 近年來由於醫學在基因研究方面的進展迅速，對於造成ADHD的原因，科學家也提出了可能跟中樞神經負責多巴胺系統(dopaminergic system)的基因調控有關的理論 。 如Cook等學者在1995年提出dopamine transporter gene與ADHD有關係；LaHoste等學者在1996年也提出負責D4 dopamine receptor 的基因調控與ADHD有顯著的影響。而影像學的進步，也在腦部中發現了一些與ADHD有關的線索。從腦部核磁共振影像(MRI)上發現，ADHD的孩童腦中的胼胝體(corpus callosum)、基底核(basal ganglia)及右大腦半球前上方白質(right hemisphere anterior-superior white matter)較正常孩童小；右大腦半球的前額葉皮質區(prefrontal cortex)和以尾狀核(caudate)為主的basal ganglia 對抑制反應的控制也被研究出和ADHD相關。 最近，研究學者更利用更新的影像診斷學利器—功能性磁振造影系統（functional magnetic resonance imaging ，fMRI）檢查發現，ADHD病人腦中的額葉皮質紋狀體區(frontal-striatal region)的活動比正常人低下，而ADHD病人尾狀核(caudate)部位的血流量也比正常人低。因為我們腦部的前額葉皮質(prefrontal cortex)是負責抑制訊息的中樞，而basal ganglia則負責將命令轉化為行動，因此當這些部位的功能活動有問題時，便不能好好處理一些需要「抑制」的情況，便出現了「過動」的情形。臨床上，經過Ritalin治療的ADHD的病人，他們腦部中前述部位的活動在fMRI的檢查下的確有增加的情形出現。 而ADHD可能的成因，包括某些基因異常、腦部的傷害、毒物、腦神經疾病（腦瘤、癲癇、神經退化性疾病、水腦）、社會環境因素等都必須列入鑑別診斷。 因此，當人類的科學對於腦部的奧秘有更多的瞭解時，過動症可能不會再被認定為是某人不肯控制自己行為的問題，而是一種生理上的缺陷或疾病。
如何治療ADHD?
一、.藥物治療 主要用來治療ADHD的藥物有三類： 1. 興奮劑(stimulants)：如利他能(Ritalin, Methylphenidate)、D-amphetamine. 2. 抗焦慮劑(antidepressants)：如Desipramine, Fluoxetine(Prozac). 3. 其它：如clonidine、antihistmine. 這些藥物的使用，通常如果某一種藥物治療效果不好，那就再試試別的。不論使用任何一種藥物來治療過動症，都必須依照每個孩子的不同來調整藥物的劑量。 在以上的藥物中，Ritalin是最為人所知的過動症治療藥物。它首次於1950年代被用來治療嗜睡症(narcolepsy)，那是一種使人突然陷入沈睡狀態的疾病。這種藥物藉著減少多巴胺的再吸收，，延長多巴胺在突觸的作用時間，而達到治療的目標。Ritalin可以控制住過動或是過動症其他行為上的症狀，但是它並不能提高智能。不過Ritalin的副作用包括易怒，沒有胃口，失眠，憂鬱，以及性格改變。此外，之前也有研究認為，使用Ritalin容易造成Tic發作，不過，目前的研究顯示，Ritalin和Tic二者之間並無關聯。 二、非藥物治療 非藥物的治療方法以心理治療、行為治療為主，許多專家正提倡結合藥物和其它療法的整合性療法。這些對過動兒有幫助的方法包括：創造性的教學方式，利用視覺上的標記提醒孩子他手邊正在進行的事，持續對孩子的行為做回應並試著增強適當的行為，對於每日例行的事物給予一些規則或架構，特殊教育，以及其他用來教導學障兒的技巧等等。
結語 「過動兒」如果沒有被發現，往往被當成不聽管教的壞小孩，可能在家中或學校受到相當嚴厲的管教，但對他們而言並非是故意不聽，而是由於大腦方面的缺陷而無法達到大人們的要求，長期下來會形成他們與大人關係的惡化，加上課業成就受阻、人際關係不佳，會讓這類孩童在成長中衍生出其它的問題，如憂鬱或反社會等傾向。因此我們應該對這樣的孩子及父母們給予更多的協助與鼓勵。
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