兒童期類風濕性關節炎(Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA)

長庚醫院兒童過敏氣喘風濕科  黃璟隆教授


眾多兒童慢性關節炎中最常見的應屬兒童期類風濕性關節炎,又名兒童期特異性關節炎(Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA),雖然大略又分成三種型式,但主要發生於16歲以下的兒童,影響兒童的關節,造成關節發炎,引起關節腫脹與疼痛。每個關節發炎會持續6週以上,但受影響的關節數目,會隨關節炎種類不同而異。發炎的關節,早上起床活動時,會有”卡”住的感覺,稱為「晨僵」,等到中午時會感覺舒服多了,這是類風濕性關節炎的特徵,但不一定會出現。

兒童期類風濕性關節炎分成三種亞型

1.     全身型兒童期類風濕性關節炎(Systemic JRA):佔10~20%兒童期關節炎,臨床表現除關節發炎疼痛外,主要以反覆發生的不明熱,合併「鮭魚肉色」的粉紅色皮疹(salmon rashes)。發燒時,皮疹出現,燒退時,皮疹又消失,另外,有些小朋友會伴隨有淋巴腺腫大,肝臟與脾臟也會腫大,甚至有肋膜積水等現象,由於具有全身性的身體症狀,因而得名。

2.     少關節型兒童期類風濕性關節炎(Pauciarticular JRA):自兒童發生關節炎起的6個月內,所影響的關節數目,若少於(或等於)4個關節,稱之。此類關節炎佔50%左右的兒童慢性關節炎,這群關節炎患者,主要分成兩類一類是屬於8歲以上的男生,組織抗原(HLA-B27)陽性,容易合併筋膜病變(enthesitis),此類關節炎與僵直性脊柱炎關係密切,往後可能會影響到脊柱關節及腸薦關節;另一大類為年齡甚輕(年齡小於4歲)的女生,抗核抗體(ANA)呈陽性,此類患者關節炎不甚嚴重,但易罹患眼睛的葡萄膜炎(uveitis, iridocyclitis),這些小病人建議在罹病的前兩年,至少每三個月看眼科醫師,仔細用木隙燈(slit lamp)檢查,以免影響視力。

3.   多關節型兒童期類風濕性關節炎(Poly JRA):佔關節炎患者30%左右,6個月內影響關節數目超過5個,與成人類風濕性關節炎相似,影響的兒童,年齡較長,女性為主,且較容易有RA (rheumatoid factor)陽性及Anti-CCP陽性,易破壞關節,需積極治療。

為何會罹患兒童期類風濕性關節炎?

仍未知,但臺灣人罹患的機率(盛行率3.6/105)與日本人(盛行率0.8/105)相似,皆比白種人少很多。根據我們的研究,組織抗原呈現HLA-DRB1*0405易罹患少關節及多關節型兒童期類風濕性關節炎,反之,若組織抗原呈現HLA-DRB1*1502易罹患全身型兒童期類風濕性關節炎,所以遺傳是一個重要因素。另外曾經暴露過某些感染原可能也是致病因素之一,但正確原因仍待研究。

如何診斷兒童期類風濕性關節炎(JRA)?

1.若一個關節持續發炎1~2週以上,就應懷疑了!一般感冒引起的關節炎或關節痛,不會持續超過一星期,且會自己改善,若關節炎持續6週以上,則為診斷兒童期類風濕性關節炎之必要條件。

2.會影響多個關節:細菌感染引起的關節炎只會影響一個,影響兩個關節以上則甚罕見,但兒童期類風濕性關節炎常會同時影響多個關節。

3. 會影響到小的關節:細菌感染引致的關節炎,一般影響的關節炎以大關節為主,如膝、髖、肘關節為主,而且只會影響一個關節,不會有移動現象(即一下子左側關節,一下子右側關節),但兒童期類風濕性關節炎,常會影響兩側關節且多個關節一同發炎。

4.     兒童期類風濕性關節炎易有晨僵現象(morning stiffness):一般受傷的關節,運動後疼痛會加劇,所以早晨最舒服,下午則會很不舒服。但兒童期類風濕性關節炎,則相反,早晨起來,特別不舒服,有緊緊卡住的感覺,活動起來很不方便(謂之晨僵),但到中午過後,改善甚多。

5.     任何診斷為兒童期類風濕性關節炎患者,應先排除其他疾病的可能性,包括細菌感染、白血病等。應再三強調,先排除其他可能之疾患,再當作兒童期類風濕性關節炎來治療,比較妥當。

兒童期類風濕性關節炎如何治療?

1. 需要團隊治療:成員包括兒童風濕科專科醫師、社工師、復健科醫師、專科護理師,這個團隊應可以提供患者各項諮詢,並告知各種藥物副作用,防止關節變形。

2.     治療的主要目標:控制關節的發炎,減輕關節發炎帶來的痛楚與不舒服,防止關節因發炎而變形或不等長,所以基本上應該給予抗發炎藥物(NSAIDS),若較嚴重的患者,應給予第二線藥物(Disease Modifying Drugs, DMARDS),兒科病人主要使用的藥物包括Methotrexate (MTX)、Sulfasalazine、Azathioprine等,另外對於使用以上藥物仍控制不良者,可考慮給予合併療法或生物製劑,或謂標靶治療,這些新一代的藥物,包含Anti-TNF-α agents (抗腫瘤壞死因子,包括etanercept, infliximab, adalimumab),此些藥物效果良好,長期之副作用則仍需進一步觀察。

3.     類風濕性關節炎病童需定期拜訪眼科,提防葡萄膜炎的發生:依據不同種類的關節炎,及其他危險因子(年齡、性別、ANA)之有無,請遵照兒童風濕科醫師之建議,定期在眼科門診追蹤,若有葡萄膜炎,需儘速且規則追蹤治療,以免引起併發症及視力障礙。

 

結論:兒童期類風濕性關節炎與成人類風濕性關節炎是完全不同的疾病,是否有類風濕性因子(RA)及Anti-CCP不是必要的診斷標的,臨床表徵才是主要診斷的方法。若治療不適當易導致四肢不等長,並影響小孩子的成長發育,只要有效與適當的治療,可減少疾病及藥物帶來的併發症,唯有家屬與病童完全的配合才是決定治療是否成功的關鍵。

 


 

淺談小兒及青少年關節炎    黃璟隆

病例
在小兒免疫風濕科門診,有一次一對年輕的夫妻帶他們剛上小學的小孩來求診。媽媽焦急地陳述著,小孩子的病況「自從雨涵上小學之後一個禮拜,她每天一大早起床,就抱怨膝蓋不舒服,不想去上課」,原本以為小孩子只是剛換了個新的環境,不能適應而已,想假藉腳疼來逃避上課,於是乎,我們夫妻倆每天一大早必須使出渾身解力死勸活勸,想盡一切辦法陪她去上學。起初,她仍勉強能夠配合,但這一整月下來,她還是每天一大早就喊著腳不舒服,想在家裡休息。前幾天拗不過她的要求,讓她在家裡休養幾天,陪她阿嬤,那裡知道,一下班回到家裡她奶奶就告狀說「這小Y頭這幾天每每過了十點鐘,就活蹦亂跳,腳一點都不疼!」這下子真是把我們夫妻倆給氣壞了,當天就狠狠教訓了她一頓,誰叫她說謊呢?那知道今天一早,她又說膝蓋不舒服而一直打寒顫,我拿耳溫槍一量,哇C!三十九度,嚇死人了。我三步併兩步跑,叫了部計程車,就往你們醫院急診室衝,經過急診室醫生初步看過之後,跟我說黃醫師是這方面的專家,於是乎,小孩就被轉來您的門診了。

小孩子也會有關節炎嗎?
經過仔細地身體檢查及病史詢問,我初步懷疑,雨涵是個典型的幼兒類風濕性關節炎的病例。於是,我詳細地跟小孩子的媽解釋了小朋友的病況及後續我所要做的檢查。果不其然,雨涵的媽馬上迸出一句「小孩子也會有關節炎嗎?」,「會的」,我和緩又肯定的應著。

淺談小兒及青少年關節炎
在傳統上,一般民眾,甚或少數醫護人員,都把關節炎當成是-成年人及老人家的疾病,其實不然,為了澄清這一錯誤的觀念,我就為大家來把常見的幼兒關節炎原因來作一粗略介紹。首先以病因分類,簡單將關節炎分成下列數類:

一、創傷性,如運動後所致關節扭傷
二、感染性,如關節附近傷口感染或來自其它處感染的血行性散佈所致
三、反應性,如一些病毒感染後,因人體免疫反應引起的關節炎(如流行性感冒病毒、B型肝炎病毒等)
四、青少年類風濕性關節(後文有詳述)
五、惡性疾病所致,如白血病、淋巴癌、骨癌等

就臨床表現的觀點上,我們以青少年型類風濕性關節炎來作為今天討論的主軸(剛好是病例中的最終診斷),輔以上述其它鑑別診斷來加深大家對小孩子關節炎的認識。

基本上青少年類風濕性關節炎是以臨床表現來作一診斷的病症,所有實驗室的檢查項目都只是作為一輔助上的角色,通常診斷上須包含以下數點:

一、年紀小於十六歲
二、罹患疾病症狀超過六個禮拜
三、所謂關節炎的表現,包括關節腫脹或有關節積液另包括壓痛、局部皮膚紅或關節運動受限任二項。
四、排除其它引起關節炎的原因(如上文所述創傷性、感染性及惡性疾病所致關節疼痛)
五、另外若符合前四項,依病人在疾病起始六個月內所侵犯之關節數再將它分成
少關節型:受侵犯之關節少於五個
多關節型:受侵犯之關節大於或等於五個
系統型(全身型):除了關節炎外,常合併其它全身症狀如發燒或淋巴結及肝脾腫大或皮膚疹等。其中以發燒及皮膚表現較常見。

經過確定診斷之後,我們來就實際門診上常見病人的抱怨來作一描述。如病例中雨涵這一小病人的身上,我們可以觀察到幾個重點:

一、病人的關節炎的起始抱怨,常常來自剛起床時,此即所謂“早晨僵硬”(morning stiffness)的病徵,通常小朋友藉由暖身操或適度活動後,症狀遽然減輕不少,猶如“潤喉”才能“爽聲”。
二、易受侵犯的關節部位,首先是以大關節為主,包括膝關節、踝關節、肘關節等。若是多關節侵犯的,則抱括肩關節、蹠指及指間關節等小關節的侵犯。
三、關於其它關節外的表現,常見的抱怨有“小孩子每天一次或兩次的高燒(大於三十九度)”,另外“高燒時懶洋洋的,皮膚上又有紅疹子出現,每每等到燒退疹子就退了”。

綜合以上各點,相信大致上對青少年類風濕性關節炎應有了基本的認識,但其中有一點必須強調的就是,我們還是隨時必須注意病人病況的變化,因為其它導致關節炎的原因(如前文所述),在臨床上的表現常也是以類似情形來作一初始表現,如同業中偶爾可見,一些白血病病人,在疾病初期的表現就是一單純的關節炎症狀,而被診斷為關節炎。而後因合併其它表現才有了最終白血病的診斷,故不得不慎。接著,我們談到某些亞型的一些特別臨床表現:

 一、就少關節型來說,若病人合併有抗核抗體的話,這類患者常會有眼睛的侵犯,故必須每三個月做一次眼科的檢查,因為若未早期發現眼部問題,長期下來會有失明之虞,另外此型病人常因侵犯部位不對稱,常有合併長短腳的狀況發生。

二、就多關節型,病人若十多歲才發病,且併有類風濕因子陽性反應,此一型的關節炎較常進展成真正成人型的類風濕性關節炎,其預後算是較差的。

緊接著,關於治療方面,目前由於藥物的進展,仍以內科治療為主,外科及復健治療為輔,傳統上較常使用的阿斯匹靈已被非類固醇抗發炎性藥物(NSAID)所取代,成為第一線治療藥物。經過幾個禮拜至一個月的治療之後評估藥物療效,除非反應不好,才改用另一NSAID作為治療用藥。

若仍屬對治療反應不良的病人,我們才會考慮加上第二線治療藥物,如Methotrexate(MTX)Sulfasalazine等。類固醇類藥物,在治療類風濕關節炎上所占有的角色並非主要,只有在頑固性多關節型或全身性合併關節外病變的病人身上,我們會考慮使用,而且使用時間更是愈短愈好。一旦病人患有長短腳或局部關節變型,則此時為復健科及骨科介入的適當時機。

結論
承如上面所述,我們釐清了幾個傳統上較不被注意的觀念

一、小孩子仍是可能罹患關節炎,關節炎絕非大人或是老人家才會得的病。
二、大多數小孩子所罹患的關節炎,只要找出原始病因,對症處理通常有較成人族群更好的預後。
三、小兒類風濕性關節炎絕非不治之症,只要配合醫師處方,大多數可得疾病的痊癒。
四、打破傳統上錯誤認知,關節炎絕不等於輪椅、拐杖的代名詞。

最後要強調的是,若有任何懷疑,就近尋找專業的醫師作諮詢才是解決問題,避免終生遺憾的良方;文中雨涵的例子,足供借鏡。

 



 

兒童期類風濕性關節炎(衛教手冊)

編者 黃璟隆醫師

三歲的小芳由媽媽帶來兒童風溼及關節炎門診看病,藉著媽媽的主述,我們知道,小芳三歲時右膝發生腫脹、疼痛,當時腳有點跛,尤其一早醒來,甚至賴在床上不肯起來,雖然也看過幾位醫生,但並未有確切的診斷,過了兩個月後,她的右踝關節也發生了疼痛與腫脹,如此又持續了好幾個月未有好轉現象,經過簡略的病史詢問及理學檢查,我告訴媽媽,小芳得了兒童期類風濕性關節炎,不但需要規則的在兒童風濕科門診追蹤治療,而且也需定期到眼科檢查眼睛,如此當可避免關節變形及眼盲的發生,這就是典型慢性關節炎的案例。讓我們來探討以下幾個問題:

兒童會不會得類風濕性關節炎?
首先我們要先了解,類風濕性關節炎是一種自體免疫性疾患,並非要生長在潮濕環境才會發生。關節發炎,會有關節疼痛、腫脹、發熱等現象,且日常行動也會因而受到限制,平常小朋友偶而抱怨關節酸痛,有些只是不小心受傷,或是兒童常見的成長痛而已,並非真的是關節炎。照國外的資料,一千位小朋友,每年約有一位會得到關節炎;但大部份屬輕微或短暫的關節發炎而已,其原因可能只是病毒或細菌感染,這些關節炎經常只是短暫性的,經過正確治療後,很快就會痊癒,而且絕大部份不會留下後遺症;但也有十分之一的關節炎病童,會持續下去且會影響多個關節,除非經過正確的治療,否則常會留下嚴重的後遺症。

何時要懷疑兒童罹患兒童期類風濕性關節炎?

若小朋友的關節有紅腫熱痛,且持續兩星期以上,或是一大早醒來,關節活動特別不舒服,有點被鎖住的感覺,沖了熱水澡會覺得比較舒服,那就應帶去給醫師診療。

兒童期的類風溼性關節炎可分成幾種不同型態?

依照發病後六個月內關節影響數目之不同,可分成三種,包括:

A.【乏(少)關節型類風濕性關節炎】,影響的關節數目,少於或等於四個,這種類風濕關節炎,好發於小女生,經常影響膝、踝等關節,如本文敘述的小芳就屬於此種。不幸罹患此種關節炎的病患,需要特別注意兩件事,首先是眼睛,假如小女生(三至五歲),血液檢查呈現抗核抗體(ANA)的陽性反應,最好每隔三個月,請有經驗的眼科醫師仔細的檢查,是否病童罹患虹膜炎(葡萄膜炎) ,這種慢性的眼睛發炎,常會無聲無息的侵犯患者,若等到眼睛視力糢糊才發現,常已經來不及了。我們曾經經驗過一些小女生,因疏忽未定期檢查眼睛,來到本院時,已發生眼盲,導致一輩子遺憾,不可不慎重。罹患此種關節炎需要注意的第二件事情,是下肢發生不等長,病患發炎的關節會比(正常側)對側來得長些,若無適當的復健,會影響走路、活動的姿勢,久而久之,導致骨骼、肌肉及關節的進一步受損。適當的治療關節炎常可減少發炎的反應,也可減少此種情形的發生,假如不幸發生不等長的下肢,有時在鞋子加上內墊或外墊也可改善病童的不適,進而預防殘廢之發生。

B.第二種常見的關節炎,叫做【多關節型類風濕性關節炎】,影響關節數目超過五個,這種關節炎類似成人型的類風濕性型關節炎,同樣好發於較大女生(十歲左右)。血液的類風濕性因子(RA)較易呈陽性反應,罹患這種類型關節炎的病患,他們的關節常是對稱性且嚴重的發炎反應,關節本身也較易受到無情的破壞,所以需要病人與醫師通力合作,儘早把發炎反應給壓制下來,也因此需要比較強的藥物,包括第二線藥物等。

C.最困擾病童及醫師的兒童期類風濕性關節炎,也就是所謂【系統性類風濕性關節炎】,顧名思義,此種病除了關節發炎外,還會有全身性的症狀,包括發燒、起疹子、肝脾腫大、心肺積水 ,病人看起來相當嚴重,而且關節本身也會有極其厲害的發炎,應小心慎重的使用藥物。

D.另有一種好發於大男生的關節炎,叫做【兒童期僵直性脊椎炎】,並非每個兒童罹患此症皆會影響到脊柱,我們的經驗,有一半的病人一開始會影響髖關節等大關節,也有些病人一開始是腳的大@A腫脹,但有個特徵,這些關節炎一般是以非對稱性來表現,這些關節炎與類風濕性關節炎還有些不同之處,也就是僵直性脊椎炎易有肌腱或筋膜疼痛,而且組織抗原反應常為HLA-B27陽性。

如何治療兒童期類風濕性關節炎?

不管兒童罹患何種慢性關節炎,唯有早期診斷、早期治療才是預防病童走向殘疾的最佳良策。日常的關節炎門診,我們看過不少因延誤診斷或治療,因而導致眼盲、導致駝背、導致關節變形,甚至有些病童因此需終生靠輪椅著過活的。需再次強調,百分之九十五以上的病童可痊癒或控制良好,家屬或病童對於罹患此類疾患並不需過份憂慮。治療兒童期類風濕性關節炎,是需要家長、病童及醫護人員、社工人員及學校老師一起合作,這種病是不會互相傳染的,同學們應該多發揮同胞愛,照顧這些患病的小朋友,鼓勵他們、協助他們渡過暫時的難關,至於治療這類關節炎,包括藥物與非藥物兩方面:

A.藥物治療︰治療此類關節炎的藥物,最常用的是非類固醇抗發炎藥物(NSAIDS), 百分之六十左右的病童單純使用此類藥物,便可得到良好的控制,也有些病人需使用所謂第二線藥物來治療,第二線藥物包括MTX,磺胺藥,金製劑等,這些藥物屬於較強的免疫抑制劑,但只要遵照醫囑使用,其副作用皆可在控制範圍內,因而並不需過份憂慮。一般來說,治療慢性關節炎患者並不需使用口服或注射劑型的類固醇(俗稱美國仙丹) ,所以並不需對此特別在意;但也有些病人因病況特殊或病情嚴重需使用關節內類固醇注射,此種治療,並不會有類固醇造成的副作用,也就是不會有月亮臉、水牛肩、腎上腺功能不全等。

B.非藥物的治療:包括復健治療、適當的活動,游泳不但可預防關節的變形,而且可防止肌肉的萎縮,也不致於使病人陷於孤立無援的感覺,另外配合均衡豐富的飲食,病人不需限制飲食種類,也不需要特別服用任何補品。

台灣有那些醫院可提供此類病患的服務?

兒童期類風濕性關節炎與成人的類風濕關節炎,有著全然不同的本質,病不同,治療方式不同,兒童心理層面的影響也不同,所以治療兒童期類風濕性關節炎,是需要一些具有專業訓練且富有經驗的兒童風濕專科醫師最適當。但台灣一直以來並不太重視這方面的訓練,所以兒童風濕科的醫師甚為缺乏,當然也是整個醫學界未來需要再努力的地方。假如,小朋友不幸罹患兒童期類風濕關節炎,可就近到較大醫院的兒童免疫風濕科就診,當會得到較好的照顧。

 

 


 

幼年型特異性關節炎Juvenile Idiopathic Arthritis)
幼年型特異性關節炎(Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA)是孩童最常見的風濕疾病,這個名詞是國際風溼病協會(International League Against Rheumatism, ILAR)對於幼年型關節炎的一個新的分類,近幾年來被普遍使用且取代了以往採用舊分類方式的幼年型類風濕性關節炎(Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA)。造成幼年型特異性關節炎的原因到現在還不清楚,但是從已有的證據顯示致病原因與自體免疫有關,臨床症狀與成人類風濕性關節炎不同。

臨床症狀
16歲以前的小朋友都可能發生幼年型特異性關節炎,剛開始發病時不一定有明顯症狀,就算有症狀,有時也是以體重減輕、生長遲緩、厭食來表現。而且因為有些小朋友年齡較小,不會主動說出自己的不舒服,所以必須由爸爸媽媽多幫忙注意。如果家中的小朋友走路一拐一拐的、跑不快、活動力差、不喜歡跟其他小朋友一起跑跑跳跳,而且這些情況持續幾天以上,爸爸媽媽就要多加小心了,有可能是因為關節發炎疼痛而不願意跑跳。

如果家中的小朋友進一步出現早晨起床後關節僵硬、不明原因的持續性發燒、身上出現疹子及關節紅腫發熱疼痛,就一定要帶小寶貝去看醫生了,因為這些都是「幼年型特異性關節炎」的症狀。

診斷與分類
幼年型特異性關節炎的診斷,必須藉由排除其他的疾病同時合併參考患者的病史、臨床症狀以及實驗室檢查數據。

診斷依據為患者年齡在16歲以下,患有1個以上的關節發炎且持續6個星期以上,而且必須排除其他造成關節發炎的原因。關節發常在關節處有紅腫熱痛的現象,或是以下症狀中,出現兩個以上,包括有關節活動受限、關節壓痛感、關節活動時疼痛及關節摸起來熱熱的。

而在診斷幼年型特異性關節炎前,必須排除的其他造成關節發炎的原因,包括化膿性關節炎、急性風溼熱、萊姆病(Lyme disease)、血液腫瘤疾病、紅班性狼瘡、幼年型皮肌炎、血管炎等等。診斷確立之後,根據疾病開始發生的 6 個月內症狀分類為以下7種類型:

1. 全身型或系統型(Systemic diseae
全身型幼年型特異性關節炎,除了關節炎之外,還會出現全身性的症狀。包括至少2個星期每天發燒以及皮膚疹、淋巴結病變、肝、脾腫大與漿膜炎(serositis)。此類型占了所有類型的十分之一,患者有一半會在一年之內症狀改善,卻也有四分之一會造成嚴重的破壞性關節疾病(severe destructive joint disease)。

2. 少關節型(Oligoarthritis
少關節型幼年型特異性關節炎,在疾病的前6個月侵犯4個以下(包括4個)關節,此類型占了所有類型的十分之四,好發年齡高峰為15歲,女孩容易發生,與男孩的發生比例大約為41,此類型女孩患者血中抗核抗體(Antinuclear antibodies)陽性約為百分之7585

少關節型最常影響到下肢大關節,最常影響到膝關節與腳踝。患者當中,有百分之3050的比例會發生眼睛的葡萄膜炎(Uveitis),特別是抗核抗體陽性的小女孩。

少關節型幼年型特異性關節炎又可分為持續型(Persistent)與擴大型(Extended)兩類。持續型是指整個疾病的過程都一直只侵犯4個以下(包括4個)關節;擴大型則是在6個月之後有超過4個以上的關節侵犯,後者對關節的破壞較強,預後較差。

3.多關節型(Polyarthritis-類風濕因子陰性(RF-negative
以總數上而言,不論類風濕因子為陽性或是陰性,多關節型占了所有幼年型特異性關節炎的四分之一,且較常發生在女孩,年齡則沒有特別的高峰期,此類型患者血中抗核抗體(Antinuclear antibodies)陽性約為百分之4050

多關節型侵犯5個以上(包括5個)的關節,可分為類風濕因子陰性與陽性兩組不同類型,在類風濕因子陰性患者,只有十分之一會破壞關節。

4. 多關節型(Polyarthritis-類風濕因子陽性(RF-positive
在類風濕因子陽性患者,多關節同樣侵犯5個以上(包括5個)的關節,2次以上的類風濕因子為陽性反應,且這2次間隔2個月以上,

此型臨床表現類似成人之類風濕性關節炎。多是女孩且大多在8歲以後發病,並且其人類白血球抗原(human leukocyte antigen, HLA-DR4多為陽性反應。症狀上關節炎傾向於對稱性,常影響小關節,較會在身上出現類風溼結節(Rheumatoid nodules),預後比起類風濕因子陰性之多關節型差

5.筋膜發炎相關的關節炎 ( Enthesitis-related arthritis)
此型好發在男孩,與女孩的發生比例大約為41,患者血中人類白血球抗原HLA-B27陽性反應為百分之80。除了關節炎與筋膜發炎之外,會合併以下的症狀中,包括有臀部骶髂部位(sacroiliac)壓痛感、發炎性脊椎痛、人類白血球抗原HLA-B27陽性反應、二等親以內有與人類白血球抗原HLA-B27相關之疾病。

此型疾病與第6型之乾癬性關節炎都有可能進一步發展為幼年型脊椎關節病變(juvenile spondyloarthropathies),包括幼年型僵直性脊椎炎(Juvenile ankylosing spondylitis)、幼年型乾癬性關節炎(Juvenile psoriatic arthritis)、萊特氏症候群(Reiter's syndrome)以及發炎性腸疾病所致之關節病變(arthropathies of inflammatory bowel disease

6. 乾癬性關節炎(Psoriatic arthritis
此型的分類須在關節炎合併乾癬或是關節炎合併以下的症狀中,出現兩個以上,包括有指炎(dactylitis)、指甲異常、至少一名一等親有乾癬。

7. 
其他(Other

持續六星期以上不明原因的關節炎,但是卻同時符合兩項以上的分類或是無法分類,就歸類在其他。

基因及研究
在台灣,根據長庚兒童醫院之研究,多關節型及少關節型類風濕性關節炎與人類白血球抗原HCA-DRB10405有關,但系統性類風濕性關節炎與HCA-DRB11502有關。

治療
幼年型特異性關節炎是一個慢性疾病,在治療方面須要多方面的配合,社工,護理人員與家屬對於提供孩童的心理支持及人際互動扮演重要角色。物理治療及職能治療對於維持力量與活動能力有幫助,而且可以使患者能獨力照顧自身日常生活。夾板固定更可以使關節維持在正常的姿勢,並且減少關節攣縮。

在幼年型特異性關節炎的藥物治療方面,不論是關節或是關節以外的症狀都須要兼顧。非類固醇類抗發炎藥(Non-steroid anti-inflammatory Drug, NSAID)為最第一線的症狀治療用藥,主要抑制環氧酶(cycloxygenase1 2,美國食品及藥物管理局Food and Drug AdministrationFDA)核准使用的藥物有ibuprofen, naproxen, tolmetin, choline magnesium trisalicylate, 以及aspirin。因為使用頻率以及相關副作用,近來已較少使用Aspirin 大約一半的患者在使用非類固醇類抗發炎藥會改善,剩下的一半,其中的2分之1在使用另一種非類固醇類抗發炎藥會改善。使用非類固醇類抗發炎藥的患者,最常見的副作用為腹痛與厭食,造成胃炎或胃潰瘍的機率比起成年人服用來得少。在吃飯的時候,服用非類固醇類抗發炎藥,並且同時服用制酸劑等藥物,可以減少非類固醇類抗發炎藥使用後的腸胃不適。

大約有3分之2的患者須要用到疾病修飾抗風溼藥物(disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDS),其中最常使用的是methotrexate。這個藥物是一種免疫抑制劑,所以在使用這些藥物之前,應有完整的水痘疫苗、痲疹、腮腺炎、德國痲疹等活疫苗接種紀錄,使用這些藥物後,應避免注射活疫苗,methotrexate的治療效果須在1個月之後才會出現,且最大藥效須在36個月後,藥物的副作用主要是腸胃的不適,包括口腔潰瘍、食慾減低及腹痛,再加上Folic acid可以減少副作用出現的頻率與嚴重性。Methotrexate會有肝毒性,所以在治療的過程必須每四至八週追蹤肝功能,同時追蹤白蛋白、肌酸酐、血球、血小板數目。

Sulfasalazine也是一種疾病修飾抗風溼藥物,特別對筋膜發炎相關的關節炎有較佳的療效。不過,少數人對salfasalazine會有腸胃不適、肝功能障礙、白血球減少等副作用。

短期低劑量類固醇的使用可以改善嚴重的多關節炎與功能缺損,針對特別嚴重的全身型幼年型特異性關節炎,口服類固醇或是經靜脈脈衝式類固醇則是必須考慮使用的,但是因為長期使用會造成不少的副作用,所以並不建議長期使用。對於局限在某個區域的關節炎,關節腔內的類固醇注射可以改善關節腫脹及功能。

對於關節軟骨受破壞的患者而言,關節置換術等手術治療也是個考慮方式,但是在術前必須仔細評估植入關節的耐用性。

既然腫瘤壞死因子-alpha與一些細胞激素(cytokine)在疾病致病機轉中扮演重要角色,近來最新的醫療想法,在於發展腫瘤壞死因子-alpha的拮抗劑(antagonists)以及細胞激素抑制劑(inhibitor)。

恩博(Etanercept, Enbrel)是腫瘤壞死因子-alpha的拮抗劑,也是美國食品及藥物管理局Food and Drug AdministrationFDA)第一個核准使用在幼年型特異性關節炎的生物製劑。藉由抑制在嚴重幼年型特異性關節炎的孩童身上,約有百分之4095會有快速明顯的改善。而且此藥物在孩童的身上並無太大的副作用,常見的不適包括頭痛、上呼吸道感染以及注射處局部反應,患者如果同時患有增加感染危險性的疾病時,,有可能會因為接受恩博治療而發生嚴重的感染,包括致命的敗血症。

疾病追蹤
幼年型特異性關節炎因為長期慢性發炎,患者多有貧血的情況,白血球及血小板會增加。血漿中的血鐵蛋白(ferritin)與疾病的活動程度有關,當關節炎症狀明顯時,血鐵蛋白也會隨之上升。紅血球沈降速率(ESR)在追蹤疾病與治療效果方面有幫助

併發症
眼睛的葡萄膜炎(Uveitis)是幼年型特異性關節炎一個極具傷害性的併發症,特別容易發生在抗核抗體陽性的少關節型患者身上。它會造成眼睛虹膜(iris)及睫狀體(ciliary body)的發炎,甚至會有視力喪失的危險性。長期追蹤之下,葡萄膜炎患者,有15%在日後會有視力損害,有10%會至少一眼失明。患者須要由眼科醫師追蹤眼睛,使用散瞳劑及局部類固醇,嚴重時必須要加上全身性類固醇的使用。

預後
幼年型特異性關節炎的預後變化非常大,除了接受的治療之外,疾病的類型也是影響預後的重要因素。在美國的死亡率約為0.29%1.1%,大多是由於感染而死亡,且死亡的患者當中,有60%是屬於全身型幼年型特異性關節炎。而在關節的症狀方面,約有37%左右會一直持續著。

結論
家中孩童得了幼年型特異性關節炎時,千萬不要到處尋求偏方、聽信不正確的治療方式。此疾病在有經驗的醫師用適當的藥物控制之下,大部分可以有效控制病情。所以當家中孩童得了幼年型特異性關節炎時,爸爸媽媽所需要的,只是做好自身的心理建設,並且幫小寶貝找一位有經驗的醫師。 

幼年型異性關節炎是關節持續發炎造成,因而吸引人體白血球至發炎的關節處,導致關節腫脹。關節腔中的軟骨破壞不良組織增生,因而易形成發炎之關節,因營養過多,導致骨骼發育過速,形成肢端不等長根據我們的研究,人體的趨化激素(chemokines)及黏性分子(adhesion molecules)皆是關節發炎的重要物質,病童若血液中持續升高不降的趨化激素與黏性分子都是嚴重關節發炎的指標,而且縱然也是關節炎復發的重要指標,這些關節炎病童應更積極治療

 


 

認識兒童時期的生長痛

吳立仁/黃璟隆

<實例>

五歲的美美,在清晨的時候,由母親帶至兒科急診就醫,媽媽一進來,就緊張的說:「醫生!醫生!我們家美美不知道為什麼,最近常跟我說腳痛,尤其今天一大早的時候,居然痛到醒過來,也不知道是什麼原因,害我緊張得要命!」

我看著美美,一臉剛睡醒的樣子,頭上綁了兩條可愛的辮子,也不太怕生,就和藹的問她,「妹妹,妳那邊會痛啊?」,她回答說:「腳啊!」,一邊說一邊還指著小腿肚的地方。「下來走路給叔叔看好不好?」,「好啊!」,接著美美就以正常的步態,來回在診間走了一段路,並沒有跛行的樣子。

經由媽媽的描述,我知道美美最近並無發燒的現象,也沒有跌倒或撞傷。仔細的身體檢查顯示,美美的小腿並沒有紅腫熱的情形,腿痛附近的膝關節、踝關節也無紅腫變形的現象。於是,我告訴這位焦急的媽媽,她的小寶貝發生的問題,應該就是所謂的「生長痛」。

<什麼是生長痛?>
長久以來,家長及醫師們發現,有些兒童會抱怨,在下肢的部份,出現疼痛的感覺,這種疼痛,可能很輕微,也可能痛到讓小朋友從睡夢中醒過來,更奇怪的是,雖然怎麼找都找不出疼痛的原因,但長大成人之後,這些小朋友,就不曾再發生這種類型的疼痛了。這樣的問題,一直困擾著許多緊張型的父母。醫學上,就把這種兒童時期常見的疼痛,稱之為「生長痛」。

<生長痛常發生的部位>
一般來說,小朋友常抱怨疼痛的地方,通常在下肢的部位,尤其是大腿前側、小腿肚或膝部後方,少數會描述在腹股溝附近。這種疼痛,通常是比較深部的地方,而且是肌肉軟組織的痛,並非骨頭痛。疼痛通常是雙側性的,單側比較少見,最需要注意的地方是,生長痛絕不會波及關節部位,若是小朋友所指疼痛的部位,有牽涉到關節處就必需警覺到有可能是特別的風濕關節疾病或其他問題,必須儘快就醫,不可掉以輕心。

<生長痛常出現的時間及年齡>
細心的父母會發現,小朋友抱怨疼痛的時間通常是下午的時候或傍晚華燈初上時,偶爾會在深夜,甚至讓兒童從美夢中驚醒。最常出現生長痛的年齡是三到五歲及八到十二歲之間,比例上,女孩稍多於男孩。甚至,也有學者認為,在嬰兒時期就可以發生生長痛的情形。

<除了生長痛,還有其他可能嗎?>
這個問題問得好極了!其實,生長痛是一個排除性的診斷,簡單的說,就是這個疼痛必須找不到其他可能的器質性原因之後,才可以下這樣的診斷,所以,身為父母的要注意,小朋友最近是否有發燒的現象?有沒有跌倒撞傷的經歷?體重有沒有不正常的下降?走路或跑步的姿態正不正常?是否有異常的疲倦或臉色蒼白?若有的話,都要詳細告訴幫你診察的醫師,好讓他幫你的心肝寶貝做進一步的檢查。

兒童時期常見下肢疼痛的原因如下:

1. 創傷:如骨折、肌肉拉傷、關節扭傷或脫臼。

2. 感染:骨髓炎、化膿性關節炎、蜂窩性組織炎。

3. 骨頭缺血性壞死。

4. 血管性疾患:如血管瘤、淋巴管瘤、血友病。

5.先天性疾患:先天性關節脫臼或移位。

6.發育上的疾患:如精神方面問題、裝病、不想上學。

7.腫瘤(惡性或良性):如細巨胞腫瘤、骨軟骨瘤、骨原性肉瘤、白血病、神經細胞瘤。

8. 膠原性疾病:如風濕性關節炎、風濕熱、硬皮症、皮肌炎。
最後,都沒有上述可能的原因之後,才可以說是生長痛。

<生長痛的原因及治療>
很多好奇的父母會問,生長痛究竟是如何引起的呢?其實,很多專家都不同意生長痛是如它字面的意義,由於生長過快所造成,因為在三到十二歲之間,並不是人體線性生長最快速的時期。也就是說,雖然在醫學進步的今天,我們還是很難確定生長痛的機轉為何。

話雖如此,長久的臨床經驗,也告訴我們,在小朋友描述疼痛的部位,給予熱敷及適當的按摩,會有助於疼痛的緩解,若是疼痛的情況較嚴重的話,也可以藉助一些非類固醇性消炎藥或普拿疼之類的止痛藥,來改善疼痛的情形。

<結語>
生長痛又稱為「兒童時期良性肢體疼痛」,這種疼痛不會造成任何不良的後遺症。但是,作父母的倒是要注意,在兒童抱怨下肢疼痛時,要幫忙注意體溫的變化,局部部位是否有紅腫熱的現象,關節部位是否正常,走路會不會跛行,若是經由醫師檢查,甚至抽血檢驗、X光檢查都正常的話,那就可以放一百個心了!