先天性甲狀腺功能低下症
林口長庚兒童醫院兒童內分泌科研究員 楊敏慧醫師
林口長庚兒童醫院兒童內分泌科主任 羅福松醫師校閱
先天性甲狀腺功能低下是導致智商遲緩常見的原因之一。整體來說，它的發生率約是1/3000~1/4000，女孩發生機率是男孩的二倍。這其中有85%是特發性的，僅有15%與遺傳有關，而且單從一出生的理學檢查，並不容易診斷出此疾病，因此，全面性的新生兒篩檢對患此疾病的新生兒，真是一大福音，因為越早治療，對小朋友日後的智商、發育都有顯著的助益。
造成甲狀腺低下症的原因及發生率請見表一:
＜表一＞先天性甲狀腺低下常見的原因及發生率
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先天性甲狀腺低下（總數） |
1:3000-1:4000 |
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甲狀腺發育不良 |
1:4500 |
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甲狀腺素合成不足 |
1:30,000 |
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起因於母親自體抗體 |
1:25000-1:100000 |
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中樞性(下視丘－腦下垂體)甲狀腺低下 |
1:25000-1:100000 |
取材自LaFranchi S. Thyroid 1999;9:735-740.
j甲狀腺發育不良(Thyroid Dysgenesis)：
甲狀腺發育不良，包括完全沒有(Agenesis)、發育不良(Hypogenesis)，或是異位性(Ectopia)的甲狀腺，這是甲狀腺低下最常見的原因，其中又以異位性甲狀腺最常見，佔了約2/3的病例。目前有甲狀腺轉錄因子-1&-2（TTF-1&-2）、PAX-8變異與導致甲狀腺發育不良的原因有關。
k甲狀腺素合成異常(Thyroid Dyshormogenesis)：
這是甲狀腺低下症第二常見的原因，佔了大約10%。在形成甲狀腺素的任何步驟出錯，都有可能造成甲狀腺功能低下。目前有鈉/碘共運器(NIS)、甲狀腺促素接受器(TSHr)變異與導致甲狀腺合成異常有關。
l因母親自體免疫抗體引起的甲狀腺低下
這約佔了5%的病例。主要是母親促甲素接受器阻斷抗體TRB-Ab經胎盤傳給胎兒造成，它的特色是母親也是屬於自體免疫的甲狀腺疾病，通常3-6個月後，嬰兒的甲狀腺低下即可恢復正常。
m中樞性(下視丘或腦下垂體)甲狀腺低下(Hypothalamic-Pituitary Hypothyroidism)
此意指促甲素釋放因子或促甲素不足引起的甲狀腺低下，它常見的症狀為低血糖(74%)陰莖短小或隱睪(71%)和延遲性黃疸。
我國新生兒篩檢檢驗項目為促甲素(TSH)，它是一項既便宜又簡單的方法，它的敏感性有97.5%，特異性有99%。缺點是它無法偵測出中樞性的甲狀腺低下。採血的方法是採腳跟血，時間應在出生後五天內。至於想提早出院的寶寶，應在出生24小時後先採好血送檢再出院。早產兒，尤其是小於32週的寶寶，很容易有暫時性的甲狀腺低下，因此，這些小朋友應在滿32週時重覆檢查一次。若需輸血或換血，應在這之前就做檢查。足月的寶寶若接觸到含碘物質，很容易發生暫時性的甲狀腺低下，含碘物質包括碘酒消毒液，顯影劑和amiodarone，這樣的小孩，應時常追蹤他的甲狀腺功能。一旦新生兒篩檢篩選出有問題的小朋友，應到醫院抽血檢查，至少要做TSH，T4，free T4（見表2），甚至有人建議甲狀腺球蛋白(thyroglobulin)，甲狀腺結合球蛋白(TBG)，和甲狀腺自體免疫抗體都應檢查。另外，血液中T4的範圍在嬰兒時期較高，因此應跟同年紀比較。至於要找原因，還可以做些檢查，將列在表3。例如:甲狀腺核醫攝影(technetium-99m or 123I)對於甲狀腺發育不良及異位甲狀腺的偵測很有幫助。甲狀腺超音波可看甲狀腺是否存在，是否腫大，但對異位甲狀腺就沒有幫助了。如果媽媽本身是自體免疫性甲狀腺疾病，那小孩子就有可能得到自體免疫性甲狀腺低下，我們可以藉由測母親及小孩的抗體得知(例如:TRB-Ab)，不過，就如同先前所提，這甲狀腺低下的症狀，通常3-6個月會自動痊癒。其它輔助的檢查，包括骨骼成熟程度，以評估病童IQ及身心發展預後。
＜表二＞ 二至六週大的甲狀腺功能的正常範圍
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項目 |
正常範圍 |
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T4 |
6.5-16.3 mg/dL (84-210 nmol/L) |
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T3 |
100-300 ng/dL (1.5-4.6 nmol/L) |
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Free T4 |
0.9-2.2 ng/dL (12-28 pmol/L) |
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TSH |
1.9-9.1 mU/mL (1.7-9.1 mU/L) |
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TBG |
1.0-4.5 mg/dL (160-750 nmol/L) |
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Tg |
10-250 ng/mL (15-375 pmol/L) |
取材自Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology 1st ed. W.B. Saunders Company. 1996, pp.63.
＜表三＞
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先天性甲狀腺低下的診斷方法 |
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A. 確定診斷 |
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j free T4 |
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k TSH |
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B. 可選擇性的方法去診斷其原因 |
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j 影像學檢查：可偵測出其位置及大小 |
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a) 核醫 (99mTc or 123I)掃描 |
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b) 甲狀腺超音波 |
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k 功能上的檢查： |
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a) 123I吸收 |
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b) 血清中甲狀腺球蛋白的測量 |
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l 懷疑甲狀腺素合成過程中出現問題，可測 |
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a) 123I的吸收及perchlorate discharge檢查 |
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b) 測血清中，唾液中及尿液中碘原子的測量 |
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m 懷疑是自體免疫甲狀腺疾病 |
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a) 測母親及嬰兒血清中TRB-Ab |
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n 懷疑碘缺乏(或暴露過多) |
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a) 測尿中碘的量 |
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o 其它輔助性檢查 |
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a) 骨齡計算 |
取材自LaFranchi S. Thyroid 1999;9:735-740.
治療甲狀腺低下的方法，即補充甲狀腺素L-thyroxine，我們的目標是維持T4(或 free T4)和TSH在正常範圍，維持正常的生長發育，而且避免治療過度。一開始建議的劑量為10-15mg/kg/day(見表三)，越早使T4上升正常值，越能減少先天性甲狀腺低下對嬰兒腦部發育上的傷害。時常抽血追蹤T4、TSH是很重要的，尤其在剛開始治療時，建議追蹤時間間隔如＜表四＞。整體來說，第一年應每1-2個月追蹤一次，第二及第三年應每2-3個月追蹤一次。當劑量調整，或任何時候，臨床上懷疑甲狀腺素過高或不足時，皆應抽血檢查。避免治療過度也很重要，因為治療過度會有些副作用，包括：顱骨過早癒合，骨齡超前，情緒及行為異常。先天性甲狀腺低下可以是暫時性的，也可以是永久性的，一般建議在三歲的時候，重新評估甲狀腺功能，看看是否可以停藥。以下幾種情況，想要三年後停藥，也許比較困難，比如：異位性甲狀腺，甲狀腺素合成障礙，以及治療於6個月大時，TSH仍高達20mu/L。至於那些甲狀腺核醫檢查沒有顯影的病童，並不表示一定沒有甲狀腺，有些是因為母親TRB-Ab穿過胎盤導致而成，可同時配合甲狀腺超音波檢查，若超音波下，也找不到甲狀腺，那診斷為無甲狀腺發育的機率會高一些。三年後，欲重新評估是否可停藥者，可先停藥14天(美國小兒科學會的建議是30天)，然後測血清中的T4或free T4和TSH，正常的話即可停藥。
＜表三＞建議甲狀腺素投與的年紀及劑量
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年齡 |
甲狀腺(LT4)(mg/kg/day) |
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－開始劑量 |
10-15 |
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0-3 months |
8-12 |
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3-6 months |
7-10 |
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6-12 months |
6-8 |
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1-3 years |
4-6 |
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3-10 years |
3-5 |
＜表四＞美國小兒科學會建議追蹤T4( or free T4)和TSH的時間
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－開始治療 |
2和4個禮拜後 |
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第一年 |
每1到2個月 |
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第二年及第三年 |
每2到3個月 |
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之後 |
每3到12個月直到青春期發育完全 |
最後，強調智力發展的評估很重要，應由訓練過的精神科醫師做。先天性甲狀腺低下的患童也易有聽力上的障礙(約正常人的10倍)，最好前2-3個月就做，以免影響語言的發展。