肥胖兒童的照顧
羅福松 醫師
林口長庚兒童醫院兒童內分泌科
隨著臺灣生活的富裕，高熱量精緻食物的攝取及戶外活動被長期的電視或電腦活動所取代，臺灣的學童也和美國學童一樣，小胖子越來越多。根據1990年美國國家衛生暨營養調查(NHANES III)報告，全美大約34%成人被認為是胖子，意謂著大約6千五百萬至7千五百萬的美國成人是胖子。至於美國肥胖兒童也從1976年增加了至少50%。
有這麼多胖子，是否意謂著胖子不是病而是正常現象？
絕對不是。肥胖是成人許多重大疾病的危險因子，最常見的問題是心理問題，大約10%的肥胖兒童會沮喪及缺乏自尊，另外由於上呼吸道阻塞引起睡眠呼吸中止，也能引起肥胖兒童的死亡，若有呼吸異常，就須要去看兒童胸腔科醫師。因胖造成的股骨頭壞死及骨頭變形，除非減重否則骨科醫師也很困難處理。心血管問題如高血壓、動脈血管硬化，新陳代謝問題如高脂血症、高尿酸、糖尿病，也是眾所周知的。另外肥胖還會造成肝臟問題如肝臟脂化、膽結石及癌症如乳癌。
那肥胖的定義是什麼？
目前只有成人肥胖的定義，並無兒童肥胖的定義。傳統上，肥胖被定義為在生長曲線圖上體重對身高超過90%以上或體重超過理想體重的１２０％以上就是肥胖。理想體重是取該青少年身高在第５０百分位時所對應的體重。
如何測量肥胖程度？評估兒童肥胖程度有很多方法，有身體質量指數(BMI)、重高指數(WTI)、皮層脂肪厚度(skinfold thickness)、腰臀圍、電腦斷層、核磁共振掃瞄等等。其中，身體質量指數(BMI)是一個常用的方法，其公式為
身體質量指數(BMI) = 體重(公斤)/身高(公尺)2
又稱Quetelet氏指數，Kaup氏指數
是一個簡單的間接測量身體脂肪的方法。以下表格1是依年齡判斷過重或肥胖兒童的基準，若超過85%以上為過重，超過95%以上為肥胖，若以簡單的記憶公式為
肥胖男生 BMI ≧ 年齡(歲) + 13
肥胖女生 BMI ≧ 年齡(歲) + 14
有些醫師喜歡用重高指數，它的計算公式為
重高指數 (WLI; weight-for-length index) = 小兒體重(kg)/小兒身高(cm)/50%體重(kg)/50%身高(cm)
若 ≧ 1.20，為肥胖；1.10-1.19為過重；0.9-1.09為正常；< 0.90為過輕
另外測量皮層厚度可以幫助了解是否真的胖還是肌肉骨頭重的關係，可以測量的部位有手臂三頭肌、二頭肌、背肩胛骨下、中腹等部位，若超過85%以上為過重，超過95%以上為肥胖。另有專家建議測量腰圍及軀幹皮層厚度比使用腰臀圍(Waist-hip ratio)來評估中”廣”身材(central obesity)更準確。
表格 1: 兒童身體質量指數的基準
|
年齡 |
男生 |
女生 |
||||
|
正常範圍 (BMI介於) |
過重 (BMI≧) |
肥胖 (BMI≧) |
正常範圍 (BMI介於) |
過重 (BMI≧) |
肥胖 (BMI≧) |
|
|
2 |
15.2-17.7 |
17.7 |
19.0 |
14.9-17.3 |
17.3 |
18.3 |
|
3 |
14.8-17.7 |
17.7 |
19.1 |
14.5-17.2 |
17.2 |
18.5 |
|
4 |
14.4-17.7 |
17.7 |
19.3 |
14.2-17.1 |
17.1 |
18.6 |
|
5 |
14.0-17.7 |
17.7 |
19.4 |
13.9-17.1 |
17.1 |
18.9 |
|
6 |
13.9-17.9 |
17.9 |
19.7 |
13.6-17.2 |
17.2 |
19.1 |
|
7 |
14.7-18.6 |
18.6 |
21.2 |
14.4-18.0 |
18.0 |
20.3 |
|
8 |
15.0-19.3 |
19.3 |
22.0 |
14.6-18.8 |
18.8 |
21.0 |
|
9 |
15.2-19.7 |
19.7 |
22.5 |
14.9-19.3 |
19.3 |
21.6 |
|
10 |
15.4-20.3 |
20.3 |
22.9 |
15.2-20.1 |
20.1 |
22.3 |
|
11 |
15.8-21.0 |
21.0 |
23.5 |
15.8-20.9 |
20.9 |
23.1 |
|
12 |
16.4-21.5 |
21.5 |
24.2 |
16.4-21.6 |
21.6 |
23.9 |
|
13 |
17.0-22.2 |
22.2 |
24.8 |
17.0-22.2 |
22.2 |
24.6 |
|
14 |
17.6-22.7 |
22.7 |
25.2 |
17.6-22.7 |
22.7 |
25.1 |
|
15 |
18.2-23.1 |
23.1 |
25.5 |
18.0-22.7 |
22.7 |
25.3 |
|
16 |
18.6-23.4 |
23.4 |
25.6 |
18.2-22.7 |
22.7 |
25.3 |
|
17 |
19.0-23.6 |
23.6 |
25.6 |
18.3-22.7 |
22.7 |
25.3 |
|
18 |
19.2-23.7 |
23.7 |
25.6 |
18.3-22.7 |
22.7 |
25.3 |
表格 男女肥胖者的腰圍影響代謝的副作用。
|
性別 |
增加危險性 |
實質上增加危險性 |
|
男性 |
≧
94 公分 |
≧ 102公分 |
|
女性 |
≧ 80 公分 |
≧ 88 公分 |
另外還有電腦斷層、核磁共振掃瞄等方法來評估腹腔內脂肪組織及腹部皮下脂肪厚度是有用但不實際。
那肥胖的原因是甚麼？是貪吃嗎？遺傳嗎？
這也是科學家們最感興趣的。經統計研究報告指出，大部分胖子的父母至少一個也是胖的；若父母雙方都是胖子，約有2/3子女將來也會是胖子；同卵雙胞胎的研究報告，即使從小就不生活在一起，有60-75%也同是胖子，所以遺傳是一個重要因子。要了解肥胖原因，就先知道下列公式：
能量儲存量 = 能量攝取量 — 能量消耗量
大部分人都認為胖子是因為貪吃而胖，但是很少科學報告的證據；倒是有些研究報告指出胖子的能量消耗低，所謂能量消耗量包括休息時代謝率、熱能生成、身體物理活動等。
最近，科學家發現幾個與肥胖有關的基因及蛋白質(如 Leptin, Leptin receptor, Agouti, Tubby,
CPE, Glut4, UCP, RIIβ, β3-Adernergic
receptor, Glucocorticoid receptor, NPY, Melanocortin receptor 等等)及肥胖老鼠模型(如 ob/ob,
db/db, fat, tub, Ay等)，對肥胖原因有突破性的了解，相信對未來肥胖的預防及治療會有幫助。
那肥胖兒童來到門診要作那些檢查？
肥胖小病人來到我門診，首先要問過去史，如出生史﹝出生週數、出生體重、出生方式—自
然生產、剖腹生產、或真空吸引等﹞、甚麼時候開始胖、疾病史、開刀史等，以及家族史如父母及祖父母的身高、體重、年齡、疾病史﹝有否高血壓、糖尿病、高血
脂、高尿酸、冠狀動脈或心血管疾病等﹞，然後要作詳細的理學檢查如身高、體重﹝畫在生長曲線上﹞、血壓、皮層脂肪厚度、腰臀圍、有否因胖而產生腹部或大腿
內側皮紋、黑棘皮症等。還需要特別注意有無睡眠呼吸中止引起的晚上呼吸困難而白天昏昏沉沉、以及扁桃腺是否肥大所造成。也要注意有無股生長板滑脫所造成大腿骨或膝蓋痛、膽結石引起的腹痛、多囊性卵巢症候群引起的月經不規則或停經及多毛雄性化情形。
為何要把身高、體重畫在生長曲線上？
因為單純的胖子，身高在生長曲線上應較高不會太矮，若較矮就應警覺到內分泌疾病或遺傳疾病引起的肥胖。
哪些是內分泌疾病引起的肥胖？
如甲狀腺低能症 Hypothyroidism、腎上腺皮質高能症 Hypercortisolism、生長激素缺乏症 GH deficiency、下視丘症侯群 Hypothalamic syndrome、假性副甲狀腺低能症 Pseudohypoparathyroidism等。
哪些是遺傳疾病引起的肥胖？
如Prader-Willi 症候群等疾病，遺傳疾病大部份會發展遲緩、智力障礙、臉部外觀異常等。
什麼是黑棘皮症 (Acanthosis nigricans)？
黑棘皮症是皮膚變黑變粗的現象，常被家長誤以為是小朋友沒清洗乾淨所致。最常發生的部位在頸項和腋窩，與胰島素阻抗有密切的關係。表示身體對胰島素的敏感性不好，因此血中的胰島素升高。久之，胰島素漸漸失去其應有的功用，血糖開始上升，就呈現糖尿病的變化。
肥胖兒童需要抽血作哪些檢查？
肥胖常與心血管問題如高血壓、動脈血管硬化，新陳代謝問題如高脂血症、高尿酸、糖尿病有關，是眾所周知的。所以我常在門診給予肥胖兒童抽血檢查空腹血糖、三酸甘油脂、膽固醇、尿酸、游離胰島素等濃度。
若有運動或睡眠呼吸困難，就轉診至兒童心臟科或胸腔科專科醫師。
我家有個小胖子需要治療嗎？怎麼治療？
一般來說肥胖兒童在三歲以後越早治療越好、成效越好。肥胖兒童的治療與成人治療相似，分為飲食治療、行為治療、運動治療等三種。但是有幾點是不同的。
首先要知道治療的目標為預防以後長大會變成真正的胖子。美國新英格蘭醫學會雜誌1997年有一篇報告指出，小於三歲的肥胖兒童而父母無肥胖者，很少會長大變成胖子。但是隨著年紀增加仍然胖的話，不管父母是否胖，就越來越有機會長大是胖子。
其次，肥胖兒童處於身體發育階段，若不是極胖，只要維持體重，身體抽高就相對是減肥了，況且減輕體重有時會影響兒童生長。另外，目前醫界並不主張肥胖兒童使用減肥藥如羅氏纖、phentermine、fenfluramine等及手術治療，因為這些藥及手術都有副作用。
我認為大約20%的肥胖兒童只要減少可樂、汽水、果汁等飲料及少吃高油炸的食物如雞塊、薯條、洋芋片等零嘴，少看電視及電腦，多活動身子如走路上學、作家事等，就能達到減輕體重的目的。
飲食治療
低熱量均衡飲食﹝每天1200至1500卡﹞，低脂肪﹝25%-30%﹞、高複雜碳水化合物﹝50%-55%﹞及足夠蛋白質﹝20%-25%﹞，雖然減重速度慢﹝每週減
運動治療
運動治療，減少久坐的活動如電視及電腦，多活動身子如走路上學、作家事、少搭電梯、多爬樓梯、少作室內活動多作戶外活動等，就能達到減輕體重的目的。每週要運動5天，每次運動時間30-90分鐘，多作使用大肌肉的有氧運動如快走、慢跑、騎腳踏車等運動，且運動到流汗。
行為治療
行為治療是重要但耗時的，可增加長期減重及預防體重增加的成功率。它包括自我控制、營養教育、刺激控制、飲食習慣、體能活動及態度調整等。自我控制就是寫飲食日記記錄每天體重、飲食及活動，它可幫忙肥胖兒童自我察覺吃什麼、何時吃、為何吃、哪裡吃等，而且需要養成吃東西要在餐桌上吃而不是隨時隨地吃。另外父母及全家參與也很重要，研究報告指出父母參與增加長期減重及預防體重增加的成功率。營養教育對於肥胖兒童及父母也很重要，可讓他們知道食物代換，增加食物選擇性，促進長期減重。
作父母的當如何對待肥胖兒童？
另
外父母對肥胖兒童應時常誇獎，不管其行為表現是好或壞，因為小孩子本身是你的心肝寶貝，不應破壞你們間的關係。若小孩子行為表現良好決不要以食物當酬勞，
而是以時間多陪他或活動來當獎品。而且應建立全家三餐及點心時間而不是隨時吃，並且父母應決定提供吃什麼、何時吃，而孩童本身有權利是否吃。父母本身要以
身作則，並教導提供健康的觀念去除外在食物誘惑，如吃水餃而不吃炸雞塊或薯條、在外面打球而不在家看電視等。若肥胖兒童達到預定的任何目標應該給予有形的
獎勵或口頭勉勵，也是很有幫助的。
最後，肥胖兒童減重是一件不簡單且長期的奮鬥，因為三分之二肥胖成人減重後一年內又胖回去。80%青少年肥胖會導致成人肥胖，故預防肥胖成人的根源在於兒童時期，在兒童時期就應注意使用正確方式來預防肥胖是一件值得的事。
過重/肥胖兒童與青少年之篩選及處理流程
