第2型糖尿病的治療

建議的血糖控制目標

糖化血色素

空腹或飯前血糖

飯後2小時血糖

大多數病人的治療目標

£6.5%*

80-110 mg/dl

(4.4-6.1 mmol/L)

80-145 mg/dl

(4.4-8.0 mmol/L)

*DCCT-aligned assay

治療目標及對策需個別制訂，同時也要考慮到病人其他的危險因子。

飲食計畫

要有效管理第2型糖尿病，必須注意飲食與營養。同時也要兼顧高血壓、血脂異常及肥胖等相關的心血管疾病危因子的控制。

營養原則

營養是糖尿病整體管理的一部分，營養管理的目標為：

1. 達到並維持理想的代謝控制，使用血糖、血脂、血壓控制在正常範圍。

2. 預防與治療糖尿慢性併發症。適當的修正營養攝取與生活型態，以預防與治療肥胖、血脂異常、心血管疾病、高血壓與腎病變。

3. 滿足個別的營養需求，經由健康食物的選擇，提供營養均衡的飲食。

4. 連同運動一起來改善健康。

體重控制

1. 對於過重的病人，建議減重，其目標是在3~6個月內減少原體重的5~10%。

2. 藉由減少所吃的份量及避免額外的脂肪和糖份來降低所攝取的總熱量。

3. 長期維持所減輕的體重及預防復重是很重要的。

4. 飲食控制配合適當的運動，較之單靠飲食控制或單靠運動的效果更佳。

脂肪

1. 限制飽和脂肪少於總熱量的10%。

2. 避免或限制下列食物：肥肉、動物性脂肪、全脂奶製品、棕櫚油、棷子油、反式脂肪、加工食物等。

3. 以單元不飽和脂肪或高纖醣類食物來取代飽和脂肪。

碳水化合物

1. 碳水化合物與單元不飽和脂肪酸可佔60~70%的總熱量。

2. 主餐應強調以含碳水化合物為主，搭配高纖維食物，例如：蔬菜、豆類、全榖類及水果。

3. 少量糖份的攝取可做為健康飲食計畫的一部分，非營養性甜味劑可以適量的使用。

4. 每天要吃三餐，且將碳水化合物平均分配到各餐當中。

蛋白質

1. 蛋白質的提供，不應超過總熱量的20%。

2. 好的蛋白質來源有：魚、海鮮、瘦肉、雞、低脂奶製品、堅果及豆類。

酒精

1. 沒有飲酒的人，不建議為了預防心血管疾病而飲酒，飲酒過量的人則需限制飲酒每天不超過1-2份量(standard drink)，所謂一個份量相當於285ml的啤酒、375ml的淡啤酒、100ml的葡萄酒或30ml的烈酒。一個份量相當於12g純酒精的量。

2. 酒精可能會讓使用磺脲素或胰島素的病人引發低血糖。

鹽

1. 鹽的攝取量應限制在每天6g以下，尤其是高血壓病人。

2. 限制含高鹽份的食物，像是醃製或加工食品以及醬料(例如：醬油、蠔油及魚露)，儘可能選擇新鮮的天然食物做為食材。

可多吃

將這些當成每餐的基礎。

例如：蔬菜、豆莢類、扁豆類、麵、米、全麥麵包、五穀類、大麥、全麥、新鮮水果。要注意很多加到食物中的醬料及防腐劑富含鹽份、糖或油脂，應避免食用。

吃適量

吃少量富含蛋白質的食物。

例如：魚、海鮮、蛋、瘦肉、去皮雞肉、堅果類、低脂起士、低脂優格、低脂牛奶。

少吃點

儘量減少脂肪、糖及酒精的攝取。

例如：油、奶油、動物性脂肪、氫化奶油、椰奶、椰奶油、加工肉品、油炸的食物、含有防腐劑或加工的食物、酥皮點心、甜點、餅乾、軟性飲料(soft drink)。

體能活動(Physical activity)

體能活動在第2型糖尿病的管理上佔有重要的角色，體能活動可以增胰島素敏感度、改善血糖控制以及幫助減輕體重等。糖尿病人若有規律運動，則在12-14年之中死亡率明顯較低。

一般的目標是每週至少應有150分鐘中等強度的體能活動，這些活動可以包含健走、打太極拳、騎腳踏車、打高爾夫球及園藝等。藉由更強烈的體能活動(例如：跳舞、有氧運動、慢跑、持續性來回游泳、騎腳踏車爬坡、園藝中的挖鏟等)或藉由長時間的中度活動能獲得更多的益處。體能活動還應包含肌力的活動(例如：重力訓練)，每一星期應要有至少2次肌力活動，針對小腿、大腿、手臂、肩膀、驅幹的主要肌肉群，強調使用輕度到中度阻力，並且重複(8-12次)身體每個部分的活動。體能活動計畫的選擇應適合每個人的年齡、社會、經濟、文化及體能狀態。

應該避免

長時間坐著不動。

例如：看電視、上網、打電玩。

應該規律做

積極參與休閒活動及娛樂性的運動。

例如：快走、高爾夫球、耐力訓練、騎腳踏車及球類運動。

333運動

理想之333運動標準：每週運動3次、每次30分鐘、每次心跳130次/分以上。

應該天天做

養成健康生活習慣

例如：利用走路代替開車到商店物、盡量走樓梯代替搭乘電梯、走到同事辦公室討論代替電話聯繫、溜狗等。

健走運動

例如：飛躍的羚羊紀政所推行的走出健康來「每日一萬步，健康有保固」的活動。

健康的生活型態應融入生活當中，例如：爬樓梯而不搭乘電梯或手扶梯，或能增加劇烈體能活動的機會，一些傳統的生活型態(例如：種田、種樹、捕魚等)是值得被鼓勵的。但體能活動時應注意有潛在的危險性，例如：割傷、擦傷、脫水、而且必須特別注意足部的保護等。

如果體能活動是突然額外增加或是劇烈的，建議糖尿病人應調整食物攝取或藥物，以避免發生低血糖。

高血糖的藥物治療

第2型糖尿病的治療包括營養、運動、藥物和衛教。營養與運動為基本步驟，血糖較高者則視病情不同而給多不同藥物治療；降血糖藥物治療包括口服糖尿病藥與注射胰島素。症狀嚴重者，需要立即使用胰島素，否則可先行試用口服抗糖尿病藥。口服抗糖尿病藥的使用，需要依據病人之病情，包括：血糖的高低，肝、腎、心臟功能，藥物之療效以及副作用等因素而定，當然需要同時接受營養與運動治療。如果未達到治療目標，則可合併其他種類藥物，甚至加上胰島素注射。目前口服抗糖尿病藥依其作用機轉可分下列四大類，均可單獨使用，亦可與其他種類合併使用。

（１）促胰島素分泌劑(insulin secretagogues)：目前此類藥物有二種：(A)磺醯脲素(sulfonylureas)：主要作用在磺醯脲素受體，以增加胰島素之分泌。各種磺醯脲素的藥效大約相同，失效率也相當；但也有個別差異之處，例如有報告發現gliclazide有抗氧化作用，而glimepiride則較少發生低血糖。磺醯脲素大部分在肝臟代謝，其代謝產物效力大為減弱，並且和其他未經代謝轉變的藥物一起由腎臟及／或膽道排出。因此肝、腎功能不全的病人，使用磺醯脲素時會出現磺醯脲素作用增強、時效延長的現象，此時須要特別小心。腎功能不全時，應儘量避免使用經由腎臟排泄的磺醯脲素，例如：chlorpropamide，如果使用這藥物，應減少劑量、多測血糖以期減少低血糖發生的機會。磺醯脲素的不良反應以體重增加及低血糖最為常見；低血糖可能持續數天。對老年人、腎功能王或食無定時者，更是危險。為了避免磺醯脲素造成嚴重的低血糖，必須確定病人進食狀況，並且最好由低劑量開始，然後根據血糖的反應慢慢往上調整。對磺胺製劑過敏、懷孕和手術後尚未能正常進食者，不應使用磺醯脲素。(B)非磺醯脲素(Glinides，又稱Meglitinides類似物)：現有repaglinide及nateglinide二種。主要之作用機轉為刺激b細胞之磺醯脲素受體，藉以促進胰島素分泌；吸收快且作用時間短。前者隨膽汁排出，後者由腎臟排出。服藥後10-15分鐘開始作用，在一小時內達到最高濃度，適合用來治療飯後高血糖。

（２）雙胍類(Biguanide)：主要作用為減少肝臟之葡萄糖新生作用，但不會增加胰島素之分泌。目前最常使用的雙胍類製劑是二甲雙胍(dimethyl biguanide，metformin)，不會引起體重增加。Metformin通常與食物一起或餐後服用,以便減少化道副作用。大約20%的病人服用後會產生食慾不振、腹部不適甚至腹瀉等副作用，但這些症狀往往只是暫時的，而且如果從小劑量開始，並且與餐飲一起服用，發生的機會就會少些。單獨服用時幾不會導致低血糖。為了避免發生乳酸中毒，有心臟、腎臟、肝臟功能不全、併發感染症及血清几酸酐(creatinine)濃度超過1.5mg/dl的病人不宜使用。

（３）胰島素增敏劑(insulin sensitizers)：作用機轉為活化PPAR-g(peroxisome proliferative-activated receptor-g)，增加胰島素敏感度，降低空腹血糖及血中胰島素濃度。副作用有體重增加、水腫、腹瀉、頭痛等。開始用藥以前，應檢查肝功能(如：血清胺酶，ALT)，若超過正常上限2.5倍則不要使用。開始用藥後第一應每2個月檢查一次肝助能，第二年以後視情況檢查。若血清轉胺酶超過正常上限的3倍，應停藥。此外，紐約心臟學會(New York Heart Association，NYHA)分第III級及第IV級心臟衰竭時不應使用。

（４）阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑(a-glucosidase inhibitor)：主要之作用機轉為抑制澱粉及雙醣之分解，延緩葡萄糖的吸收。可降低飯後血糖、胰島素濃度，甚至空腹血糖。詃藥物不被腸胃道吸收。副作用為脹氣、腹瀉。服用阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑的病人如果出現低血糖，治療必須使用葡萄糖或牛奶，但不能使用蔗糖(因乳糖酶[lactase]不受抑制，但蔗糖酶[sucrase]會受抑制)。

使用口服抗糖尿病藥、胰島素和二者合併治療

第2型糖尿病的特徵是由於胰島素阻抗及胰小島b細胞逐漸衰退所致。在診斷出第2型糖尿病時，20-50%的病人就已有小血管或大血管的併發症，一般性的治療大都是在飲食控制和運動治療失敗後才開始使用口服抗糖尿病藥，目前建議在治療第2型糖尿病人時須依照個別病人的特性，採用不同的治療方式，但對大多數的病人而言，其治療目標是儘快和儘可能的將血糖控制在接近正常範圍內。早期開始使用多種低劑量的口服抗糖尿病藥來治療第2型糖尿病是一種很好的選擇。開始合併使用較低劑量的多種口服抗糖尿病藥會較使用高劑量的單一口服抗糖尿病藥物更能快速改善血糖外，且不會增加副作用的產生。很多病人接受單一口服抗糖尿病藥達議最大劑量時仍無法改善血糖時，再合併使用其他的口服抗糖尿病藥也較無法將血糖控制在理想範圍內。選擇口服抗糖尿病藥可以依照病人不同的特性和因素來決定選擇那一種藥物治療。適當調整(增加或減少)其他的口服抗糖尿病藥，使其糖化血色素應於6-12個月內達到治療的目標。

合併使用多種口服抗糖尿病藥和胰島素治療第2型糖尿病能夠快速有效的控制血糖。當使用口服抗糖尿病藥無法控制血糖時，須合併使胰島素來治療病人，此時可於睡前注射中效或長效的胰島素；使用此種治療方式較全部使用胰島素治療時的方式所需劑量較低，且較少有體重增加或發生低血糖的現象。合併使用睡前胰島素和metformin，產生體重增加的現象較合併使用胰島素和磺醯脲素或一天注射二次的中效胰島素為低。

第2型糖尿病人當其飲食控制、運動治療，生活型態改變和口服抗糖尿藥無法控制血糖時，可考慮停用口服抗糖尿病藥而單獨使用胰島素來治療或另外再加上胰島素來治療。發生嚴重高血糖時(糖化血色素³9.0%)可使用胰島素作為第一線的治療。當生病、懷孕、有壓力，使用其他會影響血糖的藥物或開刀時可短暫的使用胰島素來治療，目前沒有證據顯示使用胰島素治療會加速糖尿病大血管的併發症，故應鼓勵適當的使用胰島素。第2型糖尿病人使用胰島素治療時，其使用劑量應儘量達到良好控制代謝的目標和減少低血糖的發生。第2型糖尿病人受胰島素治療時其產生低血糖的危險性較第1型糖尿病人為低。至於每天注射胰島素的次數(1-4次)和注射時間決定於每位病人自身的狀況。第2型糖尿病人使用胰島素治療發生體重增加的可能較使用磺醯脲素的病人為高。

第2型糖尿病人使用的抗糖尿病藥

種類

治療的建議與考量

促胰島素分泌劑

磺醯脲素

Gliclazide

Glimepiride

Glibenclamide

非磺醯脲素

Nateglinide

Repaglinide

1. 所有促胰島素分泌劑在降低血糖的能力上大致相似。

2. 所有促胰島素分泌劑都有可能引起低血糖。

3. 病人具高度低血糖危險性(例如：老年人，肝、腎功能不全者)時，考慮使用其他較短效的口服抗糖尿病藥。

4. Nateglinide和Repaglinide主要用於降低餐後血糖。

雙胍類

Metformiin

1. 病人合併肝、腎、心臟功能不全時，不建議使用。

2. 血清肌酸酐³1.5 mg/dl或肌酸酐清除率<60 ml/min時，不宜使用。

3. 不易增加體重和發生低血糖。

4. 具有腸胃道的副作用。

胰島素增敏劑

Pioglitazone

Rosiglitazone

1. 病人肝功能不全(血清轉胺酶超過上限的2.5倍)或紐約心臟學會分類第III級及第IV級心臟衰竭時不應使用。

2. 發揮最大療效約6-12週。

3. 可能會出現體液滯留、水腫和體重增加的現象。

4. 合併使用胰島素，可能會增加水腫和鬱血性心臟衰竭的危險。

阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑

Glucobay

1. 可降低餐後血糖。

2. 具有腸胃道的副作用。

3. 不易增加體重和發生低血糖。

4. 發生低血糖時，必需使用葡萄糖或牛奶來治療。

胰島素

1. 開始使用胰島素時，建議白天仍使用口服抗糖尿病藥，睡前注射中效或長效胰島素。

2. 上述治療仍無法達到血糖控制目標時，建議調整胰島素治療方法或轉診至新陳代謝科專科醫師。

3. 能夠使糖化血色素大幅的降低且無最高劑量使用的限制。

4. 較磺醯脲素和metformin易引起低血糖及體重增加。

註：

1. 磺醯脲素及glinide不宜合併使用。

2. 某些國家(例如：加拿大)，不建議合併使用胰島素和胰島素增敏劑。但血糖無法有效控制時，則可考慮同時使用胰島素和胰島素增敏劑。

3. 嚴重心臟衰竭(紐約心臟學會分類第III級和第IV類和急性心臟衰竭)的病人，並不適用胰島素增敏劑，除非認為其預期效益超過潛在的危險性。

4. 調整胰島素治療方法有(1)一天注射2次(早餐前、晚餐前)：這種方式目前最常使用於第2型糖尿病人和第1型糖尿病的幼童。(2)多次注射胰島素：每日早晚2次注射胰島素時，有時人發現清晨空腹血糖居高不下，這時不妨晚餐前只射短效胰島素，把中效胰島素移到睡前注射。對於多數第1型糖尿病人和第晚期第2型糖尿病人而言，比較接近生理需求的注射方法可能是睡前注射中效或長效胰島素來滿足基本需要量，白天每餐前注射短效或速效胰島素。(3)連續性皮下胰島素輸注：胰島素幫浦能夠達到良好控制病患血糖的目的。

建議

1. 第2型糖尿病人若在2-3個月內採用改變飲食及生活型態來控制血糖，無法達到治療目標時，即應開始使用口服糖尿病藥。

2. 使用單一種的口服尿病藥無法達到治療目標時，可加上其他種類的口服抗糖尿病藥。加入其他種類的口服抗糖尿藥之間隔期間，應儘量的短，但須考慮各種口服抗糖尿病藥的藥力學特性。應及時調整藥量及(或)加入其他種類的口服抗糖尿病藥，於6-12個月內達到個別的糖化血色素目標。

3. 選擇口服抗糖尿病藥的種類須依照病人個別情況而定，可參考表四和圖五。除非有使用的禁忌，否則metformin應為體重過重的第2型糖尿病之首選藥物。

4. 日間給予口服抗糖尿病藥無法達到控制範圍內，此時可於睡前給予胰島素的治療。

5. 合併使用胰島素和下列的口服抗糖尿病藥可有效的治療第2型糖尿病人。

(1) 阿爾發葡萄苷酶抑制劑。

(2) 雙胍類。

(3) 促胰島素分泌劑。

(4) 胰島素增敏劑。

6. 胰島素可以作為第2型糖尿病的起始治療，尤其是明顯的高血糖(糖化血色素³9%)。

7. 為了安全達到餐後血糖的控制，餐前使用insulin lispro或insulin aspart較使用regular insulini為佳。

8. 使用胰島素或促胰島素分泌劑的糖尿病人，須能辨識和避免藥物所引起的低血糖。

第2型糖尿病人高血糖的處理

臨床評估和開始飲食和體能活動治療

輕微至中等的高血糖(糖化血色素<9.0%)		嚴重的高血糖(糖化血色素³9.0%)

使用一種或二種口服抗糖尿病藥 1.促胰島素分泌劑 2.雙胍類 3.胰島素增敏劑* 4.阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑	使用二種或多種口服糖尿病藥 1.促胰素分泌劑 2.雙胍類 3.胰島素增敏劑* 4.阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑		使用基礎(或)餐前胰島素

未達到控制目標	未達到控制目標		未達到控制目標

增加不同種類的口服抗糖尿病藥或單獨使用胰素或合併使用 1.促胰島素分泌劑 2.雙胍類 3.胰島素增敏劑* 4.阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑	增加不同種類的口服抗糖尿病藥或使用胰島素*		增加胰素治療或增加 1.促胰島素分泌劑** 2.雙胍類 3.胰島素增敏劑* 4.阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑

適時調整和(或)增加口服抗糖尿病藥和(或)胰島素，務必使糖化血色素在6~12個月內達到治療的目標，若未達到治療目標，宜轉診至新陳代謝科專科醫師。

*合併使用胰島素，胰島素增敏劑會增加水腫或鬱血性心臟衰竭的危險性。

**餐前使用速效或短效胰島素，不宜再使用促胰素分泌劑。

開始使用胰島素療法的指導方針：

1. 持續口服抗糖尿病藥。

2. 睡前使用中效或長效胰島素。

3. 起始劑量0.15-0.20 U/kg。

4. 監測空腹血漿葡萄糖。

5. 目標空腹血漿葡萄糖80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/L) (依個人狀況而定)。

每週調整胰島素，每次調整2-4單位(視空腹血漿葡萄糖值而定)，直到達成空腹血漿葡萄糖的目標*。

*如果日間血糖或糖化血色素增加，而且夜間發生低血糖，則改成一天兩次胰島素的注射。

其他心血管疾病危險因子的治療

治療第2型糖尿病必須兼顧其他重要的心血管疾病的危險因子，例如：體重過重、血脂異常和血壓過高。其重要性可從最近的臨床試驗包括：英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)，Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)，Micro-Heart Outcomes Prevention Evaluation (Micro-HOPE) Study和Coronary Artery Recurrent Events (CARE)中得知。

戒菸及減少酒精的攝取也很重要。