糖尿病關懷基金會會訊糖尿病家族 2004 Vol.12

速效胰島素Lispro(Humalog)、Novorapid的使用及注意事項

台北長庚醫院新陳代謝科－黃碧玉醫師

胰島素自1921年被Banting、Best等人由狗的胰臟提煉出來之後，就開始使用於糖尿病患者之注射治療。在最初的50年，都是使用由牛或豬的胰臟提煉出來純度不高的胰島素。自1970年後，高純度的豬胰島素開始被使用。1980年後，運用DNA重組技術製造出來的人類胰島素正式上市後，以往曾經發生的過敏反應、胰島素阻抗性及脂肪肥厚或萎縮等等反應就幾乎不再發生了。而為因應不同的需求，短效、中效、長效甚至是預混型的人類胰島素，也紛紛被研發出來。

人體內的胰島素，除了有24小時小幅度起伏的基礎分泌外，每次進食後，還會有隨食物多寡而分泌的大量胰島素，這是人類正常的生理現象。為了模擬這種正常人的胰島素分泌型態，自1980年之後，將過去第1型糖尿病患者一天只注射一次或兩次的胰島素注射方式，改為於用餐前注射短效型胰島素，來控制飯後血糖；另於睡前或早晚注射長效或中效型胰島素，以模擬24小時之基礎胰島素分泌來控制空腹血糖。此外，日益精巧的胰島素幫浦，配合短效型胰島素的使用，也可達到這種幾近正常人體胰島素分泌的型態。在美國「糖尿病控制與併發症嘗試」中，採用這兩種胰島素注射方式的第1型糖尿病患者，確實可因糖化血色素之改善而延緩或是減少各種慢性合併症發生的機會。

這種於餐前「短效胰島素」的注射，只能讓患者餐後體內胰島素的上升接近正常人的分泌型態，卻無法與正常人完全相同。短效胰島素注射與正常人分泌的胰島素不同點有三。第一，為了能配合控制餐後血糖的上升，必須在用餐30分鐘前注射，這是令人感到不便的。第二，短效胰島素注射後，其作用的最高峰是在2-4小時的時候，且有6-8小時的時效。因此，飯後1-2小 時的血糖往往比正常人高，而且若是餐後沒有吃點心的話，在下一餐用餐前，有很大的機會發生低血糖。第三，注射後皮下吸收的穩定性不足，即使是同量的胰島素 注射，每次注射後其皮下吸收仍有少許不同，也可能因人而異。所以會有這三個不同點，其原因乃是正常人的胰島素是單分子結構，而短效胰島素是6分的聚合體，皮下注射後須要分解成單分子後，才得以吸收而進入血液循環中。

人類胰島素是51個氨基酸的荷爾蒙，其中B鏈有30個氨基酸。若將B鏈第28個氨基酸proline和第29個氨基酸lysine對調，就變成了Lilly廠的速效胰島素(Lispro)。把B鏈的第28個氨基酸proline換成aspartic acid，就可變成Novo Nordisk廠的速效胰島素(NovoRapid)。這樣的改變使得這兩種胰島素與人類胰島素的分子結構不太相同，因此被稱為「胰島素類似物」。它們都是單分子結構，經皮下注射後，能立刻被吸收而進入血液循環中。注射後1小時左右即達到高峰，而注射後只有2-3小時的時效，這與正常人血清胰島素濃度於餐後的隨即上升及2-3小時降至基礎濃度幾乎是相同的。因此使用這兩種胰島素類似物，注射後可立刻用餐而不須等待，甚至忘記注射而於開始用餐後15分 鐘才注射也可以，飯後的血糖也因此得以獲得改善。值得一提的是，注射後，胰島素吸收的穩定性也改善很多，患者可以更清楚了解自己飯後血糖與餐前胰島素劑量 之間的關係，而將胰島素劑量的調整，做出精確的決定。但是，若只是改善飯後的高血糖，並不見得可以改善糖化血色素，因為基礎胰島素旳血清濃度對空腹血糖的 控制也是非常重要的，這是速效胰島素無法兼顧之處。而空腹血糖及飯後血糖同時改善，才得以將血糖控制到理想的目標。至於注射速效胰島素之後，兩餐之間發生 低血糖的機率的確減少許多，因此於正餐之間還需吃點心的必要性就減少了。由於運動引發低血糖的時間，在注射速效胰島素患者，也與注射短效胰島素的患者有所 不同。注射速效胰島素的患者，若於餐後隨即運動，低血糖可能會發生於餐後1小時左右。但若於餐後3小時才運動，則注射速效胰島素的患者發生低血糖的機會就遠低於注射短效胰島素的患者了。

哪些糖尿病患者可以考慮使用速效胰島素呢？其實只要是原來有使用短效胰島素的患者，不論是第1型或是第2型，包括使用胰島素幫浦的患者，都可以使用。使用速效胰島素的劑量也大約與原先所用的短效胰島的劑量相同，然而，飯後點心的搭配就必須做些調整。而之前使用短效胰島素，常因沒有吃飯後點心而發生低血糖的患者，更是可以考慮使用。有些病人仍然有剩餘的一些b細胞分泌能力而基礎胰島素濃度可以自行分泌時，餐前速效胰島素的注射，更是可以發揮極佳的效果。對於懷孕中的糖尿病患者，Lispro是經過美國食品藥物檢驗局通過，可以安全使用的胰島素類似物。但是NovoRapid則仍在觀察評估中。

速效胰島素類似物的使用，雖然有許多好處，但仍有兩點必須思考。第一點是胰島素抗體的問題；第二點是有關胰島素類似物產生細胞分裂的考量。目前雖然認為這兩種胰島素類似物和以前所用的短效人類胰島素沒什麼不同，但仍需進一步的觀察研究。

總之，使用速效胰島素，比使用短效胰島素來控制糖尿病，有更多的臨床優點，且能使日常生活更富彈性而提高生活品質。若能搭配其他各種有效控制空腹血糖的治療策略，糖尿病病患的血糖必定能控制得更好，並將各種慢性合併症的發生降到最低。