與糖尿病為友
林口長庚兒童醫院兒童內分泌科
本院所照顧的糖尿病兒童增加的非常的快，除了以前的老病人以外，目前總病人數已超越四百人大關，靠著團隊的關懷陪著每位傷心家屬走過，覺得我們需要更高的服務品質，於是著手完成這一系列的衛教文章，盼能帶給病童與父母更了解糖尿病，進而與糖尿病為友。
Q：為什麼我的孩子會得糖尿病？
很多家屬一得知自己的小孩得糖尿病，都無法接受。於是會問我「是不是糖果吃太多？」「飲料喝太多？」「我們家都沒有人有糖尿病，為何他（她）有？」有些阿嬤很愧疚，以為是她帶孫子（女）導致的？其實都不是，引起糖尿病的原因有很多，包括第1型、第2型糖尿病、胰臟疾病、內分泌疾病、藥物或化學品引起者、胰島素接受器異常、某些遺傳疾病及感染、妊娠糖尿病等。發生於兒童期糖尿病絕大多數為第1型糖尿病，屬於胰島素依賴型糖尿病，患者的免疫反應基因有異常，會把胰島B細胞內的蛋白質片段呈現在細胞表面，引發自體免役現象，而破壞胰島B細胞，有些家屬反映並無家族史，為何會得第1型糖尿病？有文獻報告顯示，絕大部分的第1型糖尿病患者無家族史。另有一項對於一卵性雙胞胎的觀察顯示，雙胞胎之一在40歲以前發病時，另一位雙胞胎發病的機會約只有1/2，這表示有遺傳體須有環境因素的配合才會發病。然而遺傳體質及環境因素，也正是目前醫學界長期以來最想瞭解的，陸續已有十幾種基因位置與第一型糖尿病有關，如HLA DQα52Arg、HLADQβ57non-Asp、Insulin minisatellite VNTR、D15S107等，但是還需要被證實。
Q：糖尿病的定義是什麼？
糖尿病是血糖過高的疾病。一般人的空腹血糖大約在
Q: 兒童期糖尿病病人要怎樣才能把血糖控制好?
要把血糖控制好最重要的是注射胰島素、配合營養師的飲食控制、規律的運動、及良好的心情等，倘若能下功夫於此，就能把血糖控制好。
Q：為什麼兒童期（第1型）糖尿病絕大部份要接受胰島素治療？胰島素是什麼？有什麼作用？
剛剛提到兒童期（第一型）糖尿病是因為胰臟胰島細胞被自體免疫或不知原因破壞而無法分泌胰島素；這與成人或老人糖尿病是因為胰島細胞對高血糖感應不好無法分泌或胰島素敏感性不好（阻抗）是不同的，可藉由口服藥物改善胰島素敏感性或刺激胰島細胞分泌更多的胰島素來解決。然而兒童期糖尿病則因為胰臟胰島細胞被破壞完了根本無法分泌胰島素，需要注射胰島素來補充。
胰島素對人體很重要，它是由胰臟的胰島細胞所分泌的，全身細胞需要胰島素的幫忙才能利用血液中的葡萄糖來作為燃料得到能量，糖尿病兒童即使血糖高也無法被利用，造成全身細胞得不到葡萄糖當燃料，只好使用脂肪酸、氨基酸等當燃料而造成代謝產物酮酸堆積，不到數月即酮酸中毒。胰島素是打開細胞吸收血液糖份的門，讓葡萄糖進入細胞內供應能量，血糖濃度自然會下降，酮酸也會改善。
此外，胰島素可促進葡萄糖進入肌肉及脂肪組織，在肝臟促進葡萄糖轉化成肝醣，抑制脂肪分解，減少脂肪酸分解，增加蛋白質合成，避免肌肉組織蛋白質之分解。因此，有按時打胰島素及控制血糖的小朋友，會體重增加，身體健康；若不按時打針，則必日益消瘦，精神不嘉。
Q：糖尿病的症狀有哪些？
許多病童常有數週至數月的病史。常見的症狀有多尿、多飲、體重下降、多食、倦怠、夜尿（甚至尿床）、腹痛、嘔吐、口腔或陰部黴菌感染擦了藥膏也反覆發作、呈現脫水，有些學齡前兒童以喘表現被誤以為支氣管炎治療，其實是酮酸所造成；有些家屬發現馬桶蓋附近有螞蟻在爬等；約有 1/3 - 1/2的病童在發生糖尿病酮酸中毒（diabetic
ketoacidosis, DKA）後才被診斷出來。所謂糖尿病酮酸中毒就是病童的血糖≧
Q：什麼是糖化血色素（HbA
糖化血色素是檢驗紅血球的血紅素分子糖化現象中C的部分，正常值在4.6%至6.5%左右，可表示平均三個月血糖的情形；因為一般血糖機檢驗，只是檢驗當時的血糖情形，提醒患者要吃東西（若低血糖）或加打胰島素（若高血糖），而糖化血色素可表示平均三個月血糖的情形，因此與糖尿病的合併症的預後有關連，所以每個病人應每三個月接受此項抽血檢查。
Q：為什麼兒童期（第1型）糖尿病一定要嚴格控制血糖？
1993年美國與加拿大的29個醫學中心完成了DCCT trial（Diabetes Control and Complications Trial糖尿病控制與併發症試驗
），將1441位病人分成兩組，一組為積極治療組（一天注射三次以上胰島素及驗血糖四次以上），另一組為傳統治療組（一天注射1-2次胰島素及驗血糖或尿糖）。結果糖化血色素可表示平均9.1 %；而積極治療組的糖化血色素平均為7.2%。追蹤6.5年後，積極治療組比起傳統治療組：視網膜病變減少了76%，微蛋白尿減少39% ，多量蛋白尿減少54 %，明顯神經病變減少60 %。在240位糖尿病青少年的結果也是類似，視網膜病變減少了53%，減緩視網膜病變繼續進展有70%，微蛋白尿減少55%。總而言之，嚴格控制血糖對預防糖尿病的慢性併發症是很重要的。
但是，積極治療組的病人患低血糖的次數是傳統治療組的兩倍，所以定時定量很重要。
Q：什麼是良好的糖尿病控制標準？
以下是成人理想的糖尿病控制標準
1. 飯前血糖儘量在70至
2. 飯後兩小時血糖在80至
3. 清晨兩點至四點在100至
4. 糖化血色素小於7%以下。
但是學齡前兒童可以更寬鬆，因為這些小朋友表達有限，而且有時不一定能配合，以儘量不低血糖為基礎。
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年齡 (yr) |
餐前血糖目標 (MG/DL) |
30天平均血糖範圍(MG/DL) |
HBA (%) |
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<5 |
100-200 |
180-250 |
7.5-9.0 |
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5-11 |
80-150 |
150-200 |
6.5-8.0 |
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12-15 |
80-130 |
120-180 |
6.0-7.5 |
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16-18 |
70-120 |
100-150 |
5.0-7.0 |
表、兒童及青少年的餐前血糖、 30天平均血糖、 HBA
Q：胰島素分幾類？作用時間多長？一天要打幾次針？
胰島素若依作用時間可分為
1.速效型，外觀清澈，商品如Humalog (Insulin lispro)、Novorapid (insulin aspart)、insulin glulisine，約5-15分鐘後開始作用，比一般短效胰島素作用快，所以號稱可馬上打馬上吃，作用最高峰為0.5-1.5小時，有效作用時間為3-5小時，比較不會與中效型胰島素作用時間重疊。
2.
短效型，外觀清澈，商品如Actrapid、Velosulin、Humulin R等，約1/2-1小時後開始作用，作用最高峰為2-3小時，有效作用時間為5-8小時。
3.中效型，外觀白色混濁，商品如Prostaphane、Insulatard、Monotard、Humulin R等，約2-4小時後開始作用，作用最高峰為4-10小時，有效作用時間為10-18小時。
4.
長效型，外觀白色混濁，商品如Ultratard、insulin glargine、insulin detemir等，約4小時後開始作用，作用最高峰為4-12小時，有效作用時間為18-30小時。
5. 混合型胰島素，如70/30 human mix(70% NPH, 30% regular)、75/25 lispro analog
mix (75% intermediate, 25% lispro)、70/30 aspart analog mix (70% intermediate, 30%
aspart)、50/50 human
mix (50% NPH, 50% regular)，超短效或中效胰島素以固定比例混合。
此外，胰島素從來源可分人型、豬型、牛型，其實這三種胰島素都很安全，牛胰島素中只有三個氨基酸與人不一樣，而豬胰島素中更只有一個氨基酸與人不一樣，於是有公司用化學方法把豬胰島素變成和人一樣來作成半合成人胰島素，或用大腸桿菌或酵母菌基因工程製作成人型胰島素。這些胰島素純度很高，很少引起過敏。
胰島素的注射次數，是許多小朋友最關心的。其實，注射胰島素的目的是把血糖控制好。筆者認為至少一天兩次以上，才能把血糖控制好。剛剛提到，美國與加拿大DCCT trial中積極治療組是一天注射三次以上胰島素及驗血糖四次以上，傳統治療組是一天注射1-2次胰島素及驗血糖或尿糖，可見驗血糖越多次、胰島素越多次，血糖控制越好。一般來說，胰島素的注射次數可分為以下幾種形式：
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早餐 |
午餐 |
晚餐 |
睡前 |
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一天兩次 |
中效 中效+短效 中效+短效 |
- - - |
中效 中效 中效+短效 |
- - - |
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一天三次 |
中效+短效 長效+短效 短效 |
- 短效 短效 |
短效 長效+短效 中效+短效 |
中效 - - |
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一天四次 |
短效 中效+短效 短效 |
短效 短效 短效 |
短效 短效 短效 |
中效或長效 中效 短效 |
什麼是胰島素唧筒及持續性皮下注射？
胰島素唧筒可以提供持續性皮下胰島素注射（continuous subcutaneous insulin
infusion，簡稱CSII），一開始將目前一天的胰島素總劑量先減25%後，一半劑量分成24小時算出「單位/小時」作為每小時基礎劑量，另外一半劑量分成3份（約17%）以作早餐、午餐、晚餐加強用。
如：有一個人使用一天RI及NPH總劑量為53單位
胰島素需要量= 75% × 53單位/天= 40單位/天
基礎劑量 = 50% × 40單位/天= 20單位/天/24小時=0.8單位/小時
加強劑量 = 50% × 40單位/天= 20單位/天；因此每餐前約打7單位（20 單位 ÷3）
這種持續性皮下胰島素注射的優點，是對於傳統皮下注射仍控制不好，容易反復低血糖的人可改善血糖控制，並提供比較彈性且符合生理的生活方式，即準備用餐時，再注射加強胰島素，但是使用胰島素唧筒的病人有其條件：一天至少驗4次血糖，有責任感且心智正常，對食物五大類、代換及份量很了解，願意與醫護人員合作。使用胰島素唧筒的病人，每三天換頭皮針一次，所以下針部位的清潔與衛生很重要，避免感染。另外，若胰島素唧筒壞了，必須趕快改成傳統皮下注射，否則容易因為胰島素缺乏而酮酸中毒。
糖尿病治療未來的展望是什麼？
倘若胰島素注射或驗血糖能減少一項，對糖尿病兒童是一個大福音。
目前，吸入性胰島素已通過臨床試驗獲得美國FDA同意上市預計今年底在美國上市，不過抽煙者、氣喘或慢性呼吸道病患、懷孕婦女及18歲以下青少年及兒童等仍不建議使用；另外最近有測血糖手錶上市，但價錢昂貴。另外，胰島細胞移植最近有些突破，但受限於胰島細胞來源有限。至於胰臟移植，本身是個大手術，且須終身配合抗排斥藥物，故目前國內外都是在糖尿病患者得尿毒須換腎時，連胰臟及腎臟一起換。