糖尿病腎病變

 

洪振傑醫師演講

羅福松醫師整理

 

l          台灣糖尿病死亡率居亞洲之冠,而國人「血糖控制不良」被認為與死亡率攀升有關(中國時報, 30 July 2004)。

l          民國九十二年十大死因中,糖尿病4位,腎炎、腎徵候群、腎變性病等8位。

l          糖尿病患是末期腎病變新病例最常見原因,心血管疾病風險性增高24倍,工作年齡層成人失明新病例的最常見原因,非外傷引起下肢截肢的最常見原因。

l          流行病學

n          臺灣地區發生末期腎臟病變的次要原因。

n          約三分之一的洗腎患者是肇因於糖尿病腎病變 (~30%)

n          末期腎病變的新增病例中百分之三十六肇因於糖尿病腎病變(35.9%)

n          糖尿病合併末期腎病比其他原因引起之末期腎病所需之費用平均多出百分之十二(11.8%)

l          糖尿病腎病變的病理學特徵:獨特的腎藏病理變化-彌漫性病變及結節性病變 (Kimmelstiel Wilson disease);第一型和第二型糖尿病所造成的腎病變,在病理變化上並無名明顯差異,但後者有較明顯的小動脈硬化。

 

l          糖尿病腎病變的病理機轉:文獻報告與蛋白激活酵素C (protein kinase C)、生長因子 (growth factors): TGF-β、細胞激素 (cytokines): endothelin、高血糖、Advanced glycosylation end products ( AGE)The polyol pathway、血液循環的改變、遺傳等有關。

 

糖尿病腎病變的病程可分為五個時期

  • 第一期為高過濾期: 血液流經腎臟和腎絲球的量增加,腎臟大於正常。有一些人一直停留在本期,而某些人在幾年後進行至第二期。
  • 第二期為微白蛋白尿: 腎絲球過濾率仍為維持在正常值之上,但腎絲球開始產生細微損傷。少量的白蛋白會流失到小便裡,早期時,這種微白蛋白尿的現象可以時有時無,但當流失量由每分鐘20毫克到200毫克時(正常人每分鐘只有少於5毫克白蛋白從尿中流失),此一現象將很大可能會持續存在。要偵測尿中微白蛋白需做特別檢查,不是一般市售的小便試紙可以偵測得到。如果糖尿病人能控制血壓及血糖在良好的範圍內,不論是胰島素依賴型或非依賴型都可能停留在本期數年之久。
    • 1糖尿病患發病7.3年後約12.6%會進入本期(歐州糖尿病併發症前瞻研究,EURODIAB),發病18年後約33%會進入本期(丹麥研究)
    • 此時大部份病患也會出現糖尿病眼底病變
    • 白蛋白尿(albuminuria)的篩檢時機-美國糖尿病學會建議
      • 第一型糖尿病
        • 青春期開始且病時間超過5
        • 青春期前之發病時間長短與微小血管併發症有關
      • 第二型糖尿病
        • 首次診斷糖尿病時
      • 若為陰性則每年檢測一次
      • 若為陽性則於6個月內再檢兩次
    • 白蛋白尿(albuminuria)篩檢的實驗室方法
      • 任一次小便的albumin-to-creatinine ratio
      • 以清晨第一次小便為佳
      • 同一時段,多次檢測 。
      • 24小時小便的albumin creatinine總量
      • 一段時間內小便總量所含之albumin (4-h overnight)
    • 增加白蛋白尿程度的因素:血糖升高,運動、尿路感染或血尿、高血壓、心臟衰竭、急性高燒等。
    • 很多學者建議,在糖尿病腎病變診斷及開始使用ACEI治療後,繼續監測尿中白蛋白濃度以做為治療效果評估及腎病變進展之參考,但此一觀點仍有待驗證。
    • 腎功能的評估對糖尿病腎病變進展有其相當的重要性
  • 第三期為臨床白蛋白尿期:此時尿中白蛋白流失率大於每分鐘200毫克時,用一般的尿液試紙即可偵測到,正式進入糖尿病腎病變期。這時有一些病人會產生高血壓,進而對腎絲球產生傷害。然後腎臟逐漸的失去過濾廢物的能力,而造成血中尿素氮及肌酸的上升。二類的糖尿病病患亦可能停留在本期數年之久。
  • 第四期為進階性臨床腎病變期。腎絲球過濾率低於每分鐘75ml,並有大量的蛋白尿。高血壓幾乎發生在所有病人身上,肌酸及血中尿素氮上升更多。
  • 第五期為末期腎臟病變期,腎絲球過濾率低於每分鐘10ml,腎衰竭的症狀產生,需要靠洗腎才能生存。

 

  • 糖尿病腎病變的治療
    • 嚴格血糖控制會明顯降低發生白蛋白尿(microabluminuria)及明顯腎病變 (overt nephropathy)的危險性
    • 美國DCCT研究顯示: 嚴格血糖控制可降低微白蛋白尿 (microalbuminuria) 的發生達39%,白蛋白尿 (albminuria) 的發生達 54%
    • 若有糖尿病合併高血壓,不論收縮性或舒張性高血壓皆會使糖尿病腎病變惡化,適當的血壓控制可降低死亡率 (type 1: 94 to 45%)及洗腎或換腎之機率 (type 2: 73 to 31%)
      • 降血壓藥物之使用如ACEI (angiotension converting enzyme inhibitor)可以降低蛋白尿程度 (type1 type 2 DM),延緩糖尿病腎病變惡化速度 (type1 DM with H/T),但需定期檢測腎功能和血鉀濃度尤其是開始治療一週後及調整劑量時及一年檢測約三到四,不適用孕婦。
    • 維持適當體重
    • 戒煙 (冠狀動脈疾病和糖尿病腎病變惡化之主要危險因子)
    • 運動-增強心肺功能及降低冠狀動脈疾病的危險,改善身體對胰島素之敏感性,以低衝擊性及低強度運動為宜
    • 減少酒精的攝取量
    • 限制脂肪及膽固醇之攝取-白蛋白尿經常伴隨總膽固醇、低密度膽固醇、中性脂肪濃度的升高,以及高密度膽固醇的下降。
    • 限制鈉離子攝取量2 / 每日,特別是糖尿病腎病變合併高血壓及水腫的病人
    • 適當蛋白質攝取 (1)-限制飲食蛋白攝取,可以降低腎絲球內壓力(intraglomerular pressure)及超過濾(hyperfiltration),延緩數種腎臟疾病之惡化,減緩腎絲球擴清(glomerular filtration rate)之下降速率,對於糖尿病腎病變是否有益,尚有爭議。(The Modified Diet in Renal Disease Study)
    • 建議糖尿病腎病變患(overt nephropathy)者每日蛋白質攝取量為 0.8 /每公斤體重 ( 每日總熱量~10%)若腎絲球擴清率開始下降,則建議每日蛋白質攝取量為 0.6 /每公斤體重。但是蛋白質攝取,應視整體病況考量及與營養師討論,以免營養不良或伴隨肌肉無力。
    • 改善冠狀動脈疾病危險因子,糖尿病及末期腎病患者動脈硬化速度比正常人快,第一型糖尿病合併腎病變和第二型糖尿病患者,發生血脂異常的機會比正常人高。動物實驗證明,利用 HMG-CoA reductase inhibitors,可降低總膽固醇及低密度膽固醇,而改善白蛋白尿和延緩腎絲球的惡化。
  • 進行性腎病變之處理
    • 相關併發症之處理 (e,g., renal osteodystrophy)
      • 限制鹽分及磷的攝取、使用 phosphate binder、避免 nephrotoxic agent (e.g., contrast medium)
    • GFR明顯下降,應考慮轉腎臟科進一步處理。