糖尿病合併高血脂的治療
羅福松 醫師
動脈硬化是糖尿病患最常見的併發症，它包括了冠心症、腦血管疾病、周邊血管疾病、腎臟疾病，和正常人相比較，糖尿病患的動脈硬化，不僅容易在年紀較輕時出現，而且程度也較嚴重，根據美國Joslin糖尿病中心的資料顯示，糖尿病患死於動脈硬化疾病的比例，到1964年已經高達81%，其中冠心症占52%、腦血管疾病占12%、周邊血管疾病占2%、腎臟疾病占15%。
高血脂的診斷
糖尿病患應該在晚上空腹9-12小時，隔天早上接受全套血脂肪檢查，包括總膽固醇、三酸甘油脂、低密度脂蛋白膽固醇(以簡稱LDL)與高密度脂蛋白膽固醇(以下簡稱HDL)，糖尿病患最常見的血脂異常為三酸甘油脂上升，HDL下降與LDL正常或稍微增加，但是LDL的顆粒變得較細小密緻。
1. 三酸甘油脂（triglycerides，TG）增加：在第1型糖尿病患主要是因為體內胰島素缺乏引起脂肪組織的脂解酶（lipase）活性降低，造成極低密度脂蛋白（VLDL）的廓清率降低，結果導致極低密度脂蛋白與三酸甘油脂增加，通常積極治療三個月後會隨著血糖控制改善而下降。
2. 低密度脂蛋白（LDL）增加：主要是因為低密度脂蛋白的製造增加與廓清率降低有關，通常在第1型病患，會隨血糖改善而降低。
3. 高密度脂蛋白（HDL）下降：HDL是幫忙人體清除膽固醇的清道夫，但是在糖尿病患由於脂解酶（lipase）活性降低，引起HDL的代謝速度加快，導致HDL下降，不過隨著血糖的改善，兩種類型的糖尿病患的HDL都會上升。
成人高血脂的治療目標
2001年美國國家膽固醇教育課程的第三次成人治療小組(以下簡稱ATPIII)發表的高血脂治療準則，糖尿病歸類為等同冠心症的高危險族群，必須將LDL降到100mg/dL以下。
ATPIII的高血脂治療準則將冠心症危險因子分成年齡、冠心症家族史、抽煙、高血壓、與HDL共五個危險因子。說明如下：
(1)年齡：45歲以上的男性、55歲以上的女性或已停經未補充女性荷爾蒙者。
(2)早發性冠心症家族史：一等親中，男性55歲以前或女性65歲以前發生冠心症者。
(3)抽煙：目前仍吸煙者。
(4)高血壓：血≥140/90
mmHg或有高血壓病史正在服藥者。
(5)HDL<40 mg/dL。倘若HDL≥60 mg/dL，對冠心症有保護作用，可以抵銷一個危險因子。
高血脂的治療
1. 治療式生活形態改變：包括飲食治療、運動、控制體重與良好的生活型態。在飲食方面，碳水化合物與蛋白質的熱量分別占每日總熱量的55%與15%，總脂肪的熱量必須小於每日總熱量的30%，同時限制飽和脂肪的攝取(每日熱量的7%以下)與多元不飽和脂肪的攝食(每日熱量的10%-15%)；膽固醇每日攝取必須小於200毫克，通常一個雞蛋含有250毫克的膽固醇，因此建議病患每週食用雞蛋，不要超過3-4個。可溶性纖維每日須攝取10-15公克以上，例如燕麥、黃豆、豌豆、大麥、柑橘類水果、亞麻種子、胡蘿蔔、青綠色蔬菜等。此外，植物性醇／固醇每日須攝取2公克，它通常存在於蔬菜、水果、麥片、豆莢、燕麥、核果、榖類、玉米、種子、植物性油等。
2. 藥物治療：
3. ATPIII建議使用藥物治療時機如下：高危險族群成人糖尿病患的LDL超過100 mg/dL時，應該開始接受藥物治療。通常LDL每降低1 mg/dL，發生心血管疾病的相對危險性可以降低1%。藥物使用以statin類為第一優先。
(a) Statin藥物（如atorvastatin、lovastatin、pravastatin、simvastatin、fluvastatin、rosuvastatin）：作用機轉主要是抑制肝細胞的HMG-CoA還原酶，降低膽固醇的合成，增加LDL受器活性，促進VLDL與LDL的排除，達到降低LDL與三酸甘油脂（TG）的目標，也可以提高HDL。Statin藥物可以降低18%-55%的LDL與7%-30%的三酸甘油脂，提升5%-15%的HDL。使用statin的藥物的副作用有噁心、倦怠、失眠、肌肉病變、肝功能異常、皮疹、晶狀體混濁，所以給藥前及給藥後每隔2-3個月必須檢查肝功能。通常statin劑量越高，肌肉病變與肝毒性也越大。此外，由於葡萄柚、erythromycin、itraconazole、cyclosporine、gemfibrozil與fenofibrate等藥會抑制肝臟的cytochromeP
(b) 膽固醇吸收抑制劑（如cholestyramine、colestipol、coleveselam）：作用在胃腸可以打斷腸肝循環（enterohepatic recirculation），進而讓LDL接受器功能更好而降LDL、升三酸甘油脂（TG），副作用為腸脹氣、便秘、腹部絞痛等。
(c) Fibric acid衍生物（如Gemfibrozil、fenofibrate）：作用在抑制VLDL的形成，主要降三酸甘油脂（TG）、升高密度脂蛋白（HDL），微降LDL，副作用為消化不良、便秘、肌炎、貧血等。
(d) 菸鹼酸nicotinic acid（如Niacin）：作用在讓肝臟LDL接受器功能更好而降三酸甘油脂（TG）及LDL，副作用為升高血糖、臉潮紅、肝毒性等。
(e) 膽固醇吸收抑制劑（如ezetimibe）：作用在抑制小腸膽固醇及植物脂醇（plant sterols）的吸收，副作用為肌肉病變、胃腸不適等：由於安全性較高，目前有statin與ezetimide的合併治療將是主流。
美國糖尿病學會2003年建議將成人糖尿病的膽固醇控制目標：
定在
兒童及青少年高危險性高脂血症的藥物治療的準則
1. 兒童大於10歲（通常女孩初經後）及6至12月油脂及膽固醇限制飲食後仍無效者，可考慮藥物治療。至於10歲以下高危險性血脂異常者，若有加上下列危險因子者，可考慮提早藥物治療：
男性
強烈早發性冠心症家族史
血中低HDL、高三酸甘油脂（triglycerides）及細小密緻LDL
高血壓
肥胖及代謝症候群
吸煙者或二手煙者
出現其他危險因子如脂蛋白升高、高胱胺酸血症（homocysteine）、高C-反應蛋白
2. 若LDL維持超過
3. 治療目標：至少降至
4. 藥物使用以statin類為第一優先。