氣道及抽吸技術

前言
呼吸道支持設備
* 口咽氣道
*鼻咽氣道
呼吸道隔離設備
*食道封閉管氣道及食道胃管氣道
*食道一氣管合併管及喉頭氣管管腔氣道
*喉面罩氣道

呼吸道控制設備
*氣管內管氣道
*氣管內管的插管技術
*氣管內管插管位置確認之設備
*氣路固定設備
*氣切管
*氣囊

* 氣囊壓力測量
* 氣囊維持設備
*氣切發聲閥
*抽吸技術

 


討論

目標
*比較口咽及鼻咽氣道之構造、置放及使用時機。
*比較食道封閉氣道、食道胃管氣道及喉頭氣管氣道之構造、置放及使用時機。
*描述喉面罩氣道之構造、呼吸道隔離設備及呼吸道控制設備。
*區別呼吸道支持設備、呼吸道隔離設備及呼吸道控制設備。
*描述氣管內管、Rae管、Cole管及支氣管內管之構造。
*描述喉鏡之構造
*描述Magill夾及插管通條之使用。
*比較纖維性喉鏡、照明通條、橡膠彈性探條及氣切更換管之使用時機。
*比較確認氣管內管放置之設備。
*比較固定氣管內管之技術。
*比較有孔的及發聲氣切管之構造。
*討論小氣切造口之應用。
*比較高壓氣道氣囊、低壓氣道氣囊及海棉氣囊。
*描述氣囊壓力測量技術
*描述氣切鈕扣的使用。
*列出所有抽吸管的共同特徵。
*比較直頭、彎頭及封閉式的抽吸管
這篇文章中,重點為呼吸道的維持及控制之技術。這些技術須相當多的技巧。當臨床人員執行任何須維持呼吸道的重要技術時,必須小心謹慎、手腦並用。臨床人員較會執行重要的技術,而通常會
將簡單且有利的操作(和設備)很快、很容易地忘記。
這些裝置是用來抵抗上呼吸道的阻塞。因此,它們並不能隔離食道與呼吸道,並且無法達到與氣管內管及氣切管之功能。
口咽氣道用於無法維持呼吸道通暢之意識不清的病人。當使用不當時會造成口咽外傷。這東西不可用於意識不清楚或半昏迷的病人,因為可能會導致嘔吐及次發性的吸入。口咽氣道的危險性包括口腔外傷、壓力性壞死(若放置太久)、無法作口腔護理、不能說話、嘔吐及嘔吐物的吸入,和呼吸道阻塞(若不當的放置)。頭部外傷的病人使用口腔氣道太小,則小的曲度半徑會將舌頭往後推,而導致呼吸道阻塞。


口咽氣道



鼻咽氣道
鼻咽氣道可維持一通暢之氣道,以執行鼻氣管抽吸,及容易將食管或使管插入。鼻腔氣道的優點是可用於意識清楚及半昏迷的病人。鼻腔氣道使用不當會導致鼻腔外傷,顱骨骨折,鼻畸形及凝血障礙。
鼻咽氣道之危險性包括鼻竇炎、中耳炎、胃脹氣(若氣道太長時)插入腦膜(病人為頭或顏面外傷),分泌物導致之氣道阻塞,當氣道放置太久時致使組織壞死及插入時的出血。




呼吸道隔離設備
呼吸道隔離設備可隔開食道與胃及氣管與肺,無論如何,能未有設備能完全達到與氣管內管相當的功能。

食道封閉管氣道及食道胃管氣道
食道封閉管氣道(EOA)有一密閉的末端及前端有一30cc的氣球(圖7-5)。在管子靠近咽喉下的一處有16個窗口,這樣可以讓病人呼吸。在管子的近端處安裝了一個硬式面罩及可充氣的氣囊。改良式的EOA為食道胃管氣道(EGTA)(圖7-6)。它可讓胃管通過,而病人的呼吸氣則經由面罩上的2個孔,其方法與儲氣袋閥面罩式換氣相似。

仍有許多使用EOA或EGTA危險性。最常見為拔除前未將氣囊消氣而致使食道破裂要管子破洞及引發嘔吐。另一個危險性為插入氣管中,並不確定盪插入正確的位置則這是一個必然的致命性因子。若面罩密合不佳,則一般會導致換氣不足。半昏迷的病人常見為嘔吐及吸入性危險性。若將EOA接在EGTA的面罩上,則會引發病人換氣吐氣時將氣体由漏洞排出。EOA或EGTA的氣囊會增加氣管內管插入時之阻力。EOA及EGTA勿使用超過2小時。先將氣管內管插好後,再移除EOA及EGTA。

食道封閉管氣道

 

食道胃管氣道

 

食道封閉管氣道放置圖


方格7-1 EOA的插入技術
*檢查氣球的充氣良好否並以水溶性潤滑劑潤滑。
*將面罩裝好
*將頭擺正。
*以左手的中指及食指抓住下巴並抬高。
*將管子靠著喉的右側插入,直到面罩固定好。
*將面罩固定好且予以換氣,並觀察胸腔起伏。
*繼續予以換氣,並聽診呼吸音是否兩側相同。
*聽診上腹部無胃部換氣。
*若確定管子插入位置正確,則將氣囊充氣30~35ml。
*用來將氣囊充氣的空針須能夠維持氣体可隋時抽出。

食道氣管聯合管及咽-氣管氣道
食道氣管聯合管是含有2條獨立管腔的管子(如圖7-8),一條是在近端開口,及另一條是於遠端開口。此管子插入時,無法目視是進入氣管或是食道;假使是進入食道,近、遠端兩個氣球充氣,病人可經由旁邊的小乙通氣(如圖7-9A)。若是食道氣 管聯合管進入氣管,遠端的氣球是充氣的,則病人可經由末端的開口通氣(如7-9圖B)。此裝備的主要合併症是管子錯放位置,使後來的通氣經由錯誤的管子.咽-氣管氣道(PTL)(如圖7-10)是類似ETC的管子,相較於ETC,PLT較大些,它的氣囊,是用吹氣的方式讓它充氣,這方式會使氣球產生不適當的擴張及它的通條和頸帶需花更多時間去操作。

食道氣管聯合管
 



食道氣管聯合管及咽-氣管氣道

 

喉部口罩型氣道
喉部口罩型氣道(LMA)是設計將喉頭周圍封住的人工氣道。它有一條管子附著於面罩後面呈30度角,可經由導引充氣管將氣球充氣,充氣囊完全抽氣時,它形成一個很薄的邊,可利於管子輕鬆插入,2條垂直線條,位於管子未端開口,可預防會厭軟骨掉進管子中。

喉部口罩型氣道

 

Box7-2 LMA插管時技術

*先將氣囊的氣完全抽出,此時抽出的氣囊,應該是無皺折的,且它的邊緣是背向面罩的開口
*使用水溶性潤滑劑潤滑氣囊的周圍及表面
*將患者的頭擺放於可抽吸的位置讓氣道打開
*將LMA以拇指及食固定於管子及面罩接合處,且開口朝向患者下巴
*當管子平放時,管子前端朝門牙內部表面,向前頂往上顎,進入口腔
*LMA經由食指推進,並確定氣囊沒有捲曲

Box7-2 LMA插管時技術

*LMA隨著食指推送進入咽下部
*另一之手協助握住,以防止面罩隨著食指回抽時移動
*若面罩無法隨食指完全前進,可將管子向前向下稍加施壓
*將氣囊適當的充氣(表7-1)
*將LMA接上呼吸系統裝置,並評估通氣是否足夠
*放入bit,並將管子以膠帶固定*


人工氣道控制裝置
氣管內管
氣管內管乃用於防止呼吸道阻塞,亦可幫助痰液抽吸,及提供機械通氣,及免於異物進入下呼吸道。而其禁忌症主要有2點:一個是上呼吸道完全阻塞;一個是欠缺受訓及缺乏插管經驗的人來執行此技術。捶管的技術,描述Box7-3,合併症則列於Box7-4。

人工氣道管

 

食道氣管插管之技術
1.確定足夠的氧合及通氣
2.備妥及測試所有需要的設備
3.將患者的頭朝向sniffing position
4.放入喉頭鏡及挑起使看得見聲門軟骨,並使食道關閉防止逆流及吸入
5.插入食道氣管內管直到氣囊通過聲門
6.將氣囊充氣並予患者通氣
7.藉由聽診,吐出之二氧化碳等來確認食道氣管,內管確定放入氣管內

氣管入管插管的設備
喉頭鏡是最常用於氣管插管主要設備,它有兩個部分包含把手及摺片,且是由電池啟動,也有單一部份用後即丟的喉頭鏡。喉頭鏡的摺片有直的或彎的,直摺片設計是為了可直接抬起會厭軟骨且可看見聲帶。直的摺片有兩種型式分別是Wisconsin和Mrller(圖7-20)。Wisconsin摺片沿著縱軸有較大半徑的彎度且整体長度是直的。Miller摺片在尖端有微彎和隆起處。彎曲處或Macintosh摺片(圖7-21)是插入凹溝處去間接提起會厭軟骨(圖7-23),摺片的使用依個人喜好而定。直的摺片用於嬰兒插管是較容易插入內管,藉由直的摺片直接提起會厭軟骨而不會干擾到喉頭。因此彎的摺片有時候會移動到喉頭和會厭軟骨,嬰兒需要用直的摺片來直接抬起會厭軟骨。

氣管入管插管的設備

直的喉頭鏡摺片在會厭下方

 

Magill forceps (圖7-24)可用來操作氣管內管的尖端而不會阻礙操作者的視線,它對於異物的移除及鼻插管是有用的。雖然鼻插管不利於操作者的視線,但可藉由
Magill forceps(圖7-25)助看見聲帶及推進管子而完成鼻插管。

Magill forceps

 

鼻插管

 當病人上呼吸道不能配合管子的彎度,通條(圖7-26)是有用的。通條不適用於鼻插管,但需使用通條時應先潤滑,以利於插管後將之移除。橡膠彈性通條債一種通條-導管用於困難插管時它是可彎曲的及遠處末端是可以塑形的。隨著看體厭軟骨,橡彈性通條可通過會厭軟骨,此時氣管內管可超過通條進入氣管內管。

 

 纖維透視喉鏡,對於困難插管的病人是有用的(圖7-28)纖維透視喉鏡的組成有光源,体部和一個可彎曲插入部分,和尖端電纜移動尖端。通條透視喉頭鏡由手把部、体部及通條組成。遠端的通條是柔順的,用有彈性的喉頭鏡來插管時,管子先穿過喉頭鏡。喉頭鏡進入氣管後,管子再超越喉頭鏡插入適當之處。僵硬型式可用於口腔插管,彎曲型的可用於鼻插管(圖7-29)。可彎曲具光源的通條,也可用來確定氣內管的正確位子。

纖維透視插管喉頭鏡

僵型核可彎曲具光源的通條

在氣管內光源的產生來自氣管內管的光源

 

有些時候需要更換氣管內插管,這些情況包括氣囊或導引管破損及需放置更大的管子時。氣管插管更換器(圖7-31)是一有用的方法,類似更換血管內導管時所用的引導鐵絲,將氣管內管更換器放入氣管內管且病人已準備好。在氣管插管更換器上標示記號,可讓操作者判斷應該插入多長的距離。將管子上的氣囊消器時,把管子移除。將新的管子往前放入超過更換器直到看見適當的引導標示記號,氣管內管更換器可容許管子在兩分鐘內被更換。


加強氣管內管的設備
放置於氣管內正確位置是很重要的,若插入食道內會危害生命,插入支氣管內也不適合。光源探針亦可以用來評估氣管內管位置,光纖支氣管鏡可直接看到氣管內管位置。監測氣管內管在食道或氣管的方法,取一注射器或氣球打入器,打氣体入氣囊入(圖7-32)假如氣管內管正確放置在氣管內,則氣囊會自動再膨脹;假如氣管內管在食道內,則氣囊會消減。

圖定氣管內管的位置

必須適當固定氣管內管以預防遠端管子的移動而進入支氣管或意外的被拔出。有幾種工業上可用的固定管子裝置(圖7-33),這些固定管子的裝置不需要使用膠帶,容易在口腔移動和易做皮膚護理、不易引起過敏反應、使用方便,缺點是費用較貴。
 


氣切管

氣切管較氣管內管有數種優點:抽痰便利、意識清楚的病人忍受度高、可由口腔進食和說話、換管較容易。氣切管優於其他的呼吸道裝置,但在開刀的過程可能會有潛在性的合併症(box7-5)
 

傳統上的氣切管,是用銀貿的金屬材質製成(FIG7-36)。氣切管常是塑膠製品,如PVC或矽膠材質,管子標準直徑15mm接頭,一個頸部橫板,以固定管子於病人和一個氣囊(fig7-37)

Fig7-38 (A)Shiley 窗口型氣切管a窗口、b內部管子、c可移除的套頭、d使氣囊膨脹的線,(B)窗口型氣切管的位置。

 Pitt speaking Tube 在氣囊上有一開放管子,供給氧氣或空氣流量以剌激聲帶(fig7-40)
允許說話,在實行上,這個設備對輔助成功說話,有其限制,類似的設備communi-Trach也一樣有限制(fig7-41)

Minitracheostomy(fig7-42)
可使用來隨時抽痰,內部有一個更小的抽痰管子(4mm)經過,當病人不抽痰時,Minitracheostomy常覆蓋在其上,它也可能經由此給予氧氣或噴氣式通氣。

氣囊
氣道的氣囊,可以使用於正壓呼吸器且減少胃內容物的吸入。氣囊無法排除吸入人工氣道氣囊上的喉部分泌物。當吸入的分泌物,超過氣囊的最低範圍,則會有持續抽吸的作用。使用注射空針將氣囊充氣,於測風球的作用,是顯示氣囊有無充氣飽滿,而無法從測風球得知壓力有多少。當擠壓測風球,是無法得知氣囊的壓力,高容積低壓力的氣囊,當其未充滿氣体時,是有皺摺的,而充滿氣体時,形狀近麼圓柱体,與氣管有較大的表面積接觸,較少的壓力於氣管黏膜,對氣管壁造成缺血性傷害較少。
 

測風管若是斷=裂脫離測風球和彈簧辫膜時,以無鋒的短針頭,進入測風管和活塞能夠銜接針頭中心,控制持續氣体進入氣囊,直到被取代(fig7-44),當出現氣囊漏氣情形時,持續氣流進入氣囊,可以暫時維持氣囊充氣。

海棉氣囊(fig7-45),這種氣囊點有聚安醴海棉,當測風管是暴露於非密閉空氣中時,海棉球是膨脹的,氣囊不需使用注射空針充氣,而是自動充氣,氣囊體自動擴張直到接觸到氣管壁,此氣囊有別於一般不同氣囊,對氣管壁施加較少的壓力。


氣囊壓力監測
氣囊壓力,可使用壓力計活塞和10cc的空針來監測(fig7-46)有多種的人工設備,可以監測及控制氣囊壓力(fig7-47),氣囊氣体的加入或移除,必須達到氣囊最少量的漏氣或最少量的閉塞,要確定最少量的漏氣或最少量的閉塞,可以以聽診來協助或在吐氣未期監測氣囊壓力壓力。氣囊的壓力,也需控制在20mmHg(25mmHg)內



氣囊壓力監測

 

問題解決欄7-1
問題 可能原因 建議解決方法
氣囊漏氣 氣囊內氣体不足 增加氣囊氣体
測風管辨膜損壞 在測風球接活塞
氣囊損壞 更換管子
管子太小 更換管子
氣管擴張 更換管子